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小餐饮经营许可申请书
□新办 □变更 □延续 □补领
申请人名称:
(签字或盖章)
申请日期: 年 月 日
XX省食品药品监督管理局制
填 报 说 明
申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务,申请人应当认真阅读申请书的内容,如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明
与原件一致, 并由申请人或者委托代理人签字 (盖章),提交的申请材料、 证件复印件应当使用 A4 纸。填写申请书应当字迹工整,使用蓝、黑色钢笔或签字笔,也可以打印,但签字必须由本人书写。
申请人名称应当填写营业执照上的经营者名称。
社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写填写相关身份证件号码。
填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,
住所、经营场所应与营业执照内容一致。
申请人自主选择类别和备注, 在□中打√。申请人可同时申请多种备注, 类别只能选择一种。
申请小餐饮经营许可应提交的资料
申请小餐饮经营许可应提交的资料
小餐饮经营许可申请书;
营业执照复印件;
经营者身份证复印件及联系方式;
餐饮服务经营场所和设备布局、卫生设施等示意图;
食品安全承诺书。
经营者名称社会信用代码
经营者名称
社会信用代码
(身份证号码) 小餐饮经营许可证编号
经营者(负责人)姓名
(变更、延续申请时填写)
住
所
市(区 /州)
县(市 /区)
乡(镇 /街道)
村(路)
门牌号码
经营场所
市(区 /州)
县(市 /区)
乡(镇 /街道)
村(路)
门牌号码
类别
备注
有效期
(申请短期从事小餐经营活动时填写)
应体检从业人员人数
变更事项
或 补领原因
(变更、补领申请时填
写)
□餐馆 □快餐店
□小吃店
□饮品店 □糕点店
□单纯火锅
□含冷荤凉菜
□含卤味制品
□单纯烧烤
□不含冷荤凉菜
□不含卤味制品
□全部使用半成品加工
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章): 委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日
经营者(负责人)情况登记表
姓 名 性 别 文化程度
身份证号 固定电话 移动电话户籍登记住址
(身份证件复印件粘贴处)
食品安全设施设备登记表
序号 设 备名 称 数量 位 置 备注
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