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广安市劳动能力鉴定申请表 广安市劳动能力鉴定申请表 广安市劳动能力鉴定申请表 广安市劳动能力判定申请表 工伤员工姓名： 工伤认定决定书编号： 证件种类 居民身份证□ 其余□ 工 伤 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职 联系电话（必填一项）： （手机） 工 联系地点： 信 息 栏 用 用人单位名称： 人 用人单位联系人： 联系电话： 单 位 联系地点： 信 息 栏 申请判定种类选择（请在□内打√单项选择）  一寸近期免冠 彩色照片 （固话） 邮编□□□□□□ 邮编□□□□□□ □1.首次判定； □2.再次判定； □3.复查判定； □4.配置协助用具确认，申请配 申 报  置项目 ； □5.其余 。 申请主体（请在□内打√单项选择） 事 □1.用人单位； □2.工伤员工或许其近家属； □3.社会保险经办机构。 项 申请人署名或许盖印： 申请单位盖印： 确 认 栏 年 月 日 年 月 日