人体疾病与麻醉诊治.docVIP

人体疾病与麻醉诊治 麻醉科的工作范围除临床麻醉、重症监测、心肺脑复苏和疼痛治疗之外，近年来各个系统疾病的麻醉治疗逐渐受到人们的重视。麻醉治疗的概念：应用麻醉专业技术（例如：神经阻滞、气管插管、人工呼吸等）和麻醉药（例如：局部麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药等），对人体疾病进行治疗（或辅助治疗）。 除疼痛治疗外，各个系统都有很多疾病可以应用麻醉治疗，例如循环系统的冠心病、心绞痛；呼吸系统的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和严重急性呼吸综合征(severactiverespirationsyndrome,SARS)；消化系统的顽固性呃逆；代谢和内分泌系统的甲亢危象；皮肤疾病带状疱疹；药物依赖综合征（戒毒）等。 一、冠心病、心绞痛 心绞痛是一种由暂时性心肌缺血、缺氧所引起，以胸部剧烈绞痛为主要表现的临床综合征。最常见的诱因是在冠心病的基础上，过度体力活动、兴奋、愤怒等情绪激动以及吸烟、过度饱餐、便秘或血压过高等引起心肌缺血。 心脏的神经支配由交感、副交感和传入（感觉）神经支配，所以心绞痛的区域常在C3-5和T1-8节段，当心脏发病时，由此传入强烈冲动，脊髓内发生兴奋灶，刺阈降低，引起心绞痛。心绞痛应用高位硬膜外麻醉治疗不是单纯的止痛，而且还可以扩张冠脉、减少血小板凝聚等有治疗冠心病与心绞痛的作用。 心绞痛在临床有很多分型，如劳累性、自发性等，经临床表现与诊断明确（最明显的症状是胸骨后压榨痛，疼痛常向左肩背部、面色苍白和大汗淋漓）诊断心绞痛可通过ECG静息时可见ST段压低或抬高。心绞痛发作时的治疗主要：1、终止发作：①停止活动，采取卧位；舌下含化硝酸甘油5～10mg；②舌下含化速效救心丸5～10粒；③也可以舌下含化消心痛10mg；④还可以用硝酸甘油气雾剂经口腔喷雾吸入；⑤给予止痛、镇静药并立即运送医院做进一步治疗，心绞痛除了心肌缺血痉挛之外，也可能有冠脉栓塞，所以必须在4～6小时之内送医院治疗，因为时间太长溶栓效果不好或无法溶栓。 麻醉治疗的适应证：1、药物无法缓解的心绞痛；2、重型的心肌梗塞；缺血性冠心病病情较重（或心力衰竭）；3、冠心病心律失常。冠心病和心绞痛进行麻醉治疗一定严密监测血压和心电图等，同时维持血容量避免发生低血压与心动过缓。 高位硬膜外神经阻滞用于治疗心绞痛或冠心病时：一般是在胸3～4穿刺硬膜外腔并向上置管3cm左右，位置正确后注入局部麻醉剂，原则上只须使用低浓度、小剂量的局麻药（0.5%利多卡因3～5ml或0.25%布比卡因5ml），阻滞平面限于胸1～5。硬膜外导管留置时间视病情而定，一般可以留置一周左右。麻醉治疗的同时抓紧内科药物治疗并严密监测。 注意事项：1、严格控制阻滞平面过高，避免出现低血压反而加重心肌缺血；2、对于进行抗凝治疗的病人，最好暂停抗凝，待出凝血时间正常以后再使用硬膜外阻滞，避免硬膜外腔发生血肿；3、注意监测避免发生心动过缓、心律失常甚至发生心力衰竭或猝死。 二、ARDS和SARS ARDS和SARS的麻醉治疗主要在药物治疗基础上，根据不同的病理变化加强不同形式的呼吸管理，进行机械肺通气。 （一）ARDS 1、ARDS的病理变化：主要是通气／血流比例失调肺泡通气不足（总肺泡通气量约为4L/min）肺泡氧分压下降，二氧化碳分压上升。由于动静脉瘘或肺部病变如肺泡萎陷、肺不张、肺水肿和肺炎实变均可引起肺静-动脉分流量增加，使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会。加上氧弥散能力仅为二氧化碳的1/20，故在弥散障碍时，产生单纯缺氧，氧耗量增加就更加重缺O2。 2、ARDS的通气方式：短期内不能恢复的ARDS应实施机械肺通气，但ARDS时不是整个肺损伤致“硬肺”而只是“小肺”。因此早期实施机械通气的最佳策略为保护性机械通气，即指机械通气以减轻或不明显加重肺损伤为原则，强调“最佳”呼气末正压（PEEP）、低吸气末肺泡正压（Ppalt）、适当潮气量（VT）和呼吸频率（RR）。采取小VT（6～8ml/kg），可允许二氧化碳分压适度增高和PH值适度下降，即允许性高碳酸血症（PHC），PaCO2控制在9.33～10.67kPa(70～80mmHg)、pH值不低于7.20，对机体危害不大。PEEP已成为治疗ARDS所有通气治疗的基础，适当的PEEP不仅能改善氧合，也能改善或不加重肺损伤，最佳PEEP水平应为在保持FiO2 （二）SARS 1、SARS的病理变化：SARS病人病变主要累及肺间质（肺部炎症性改变、肺胞萎陷、肺间质纤维化和通气/血流比例失常等）。 2、肺通气的方式：通气方式与呼吸机的管理和一般呼吸衰竭病人截然不同，经过摸索选择了一种降低吸气峰压、