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编号： FB-HT-05021 工伤赔付协议 (标准版 ) Work injury compensation agreement 甲方：________________________ 乙方：________________________ 签订日期： _____年____月____日 编订：ｘ原创设计 原创合同系列 编号 FB-HT-05021 工伤赔付协议 (标准版 ) 说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进 行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。 甲方(赔付方，单位 )：沙坪坝区 XX家具厂 ,经营者 黎 XX。 乙方(受伤方 )：李 XX，男，土家族， 19XX年 X 月 X 日出生，住重庆市彭水县 XX 镇 XX 村 X 组，公民身 份证号码 513525*********750. 甲乙双方在平等、自愿、公平公正的基础上，经 双方各自慎重考虑，并经双方充分协商，现就工伤赔 偿的有关事宜，达成如下一致意见： 案情：乙方受重庆天竹人力资源 * 理有限公司綦江 分公司派遣到甲方单位从事木工工作。 于 20xx 年 9 月 17 日中午 12 点左右在车间用电锯锯木料时，不慎左 眼被弹回的木料弹伤。经医院诊断为左眼球破裂伤， 左眼上、下眼睑裂伤，右侧额部皮肤裂伤，左侧颌面 部皮肤裂伤。经重庆市綦江区人力资源和社会保障局 第 2页/ 总4 页 原创合同系列 编号 FB-HT-05021 于 20xx 年 11 月 18 日作 出 綦 江 人 社 伤 认 决 字 [2013]1433 号认定工伤决定书，又于 20xx 年 2 月 27 日綦 江 区 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 作 出 綦 劳 鉴 初 字 [2014]194 号劳动能力鉴定结论通知书， 其鉴定结论为： 伤残伍级，无护理依赖，同意配置义眼。 1、甲方向乙方支付工伤赔付费用包括一次性工伤 医疗补助金、一次性伤残伤补助金、一次性伤残就业 补助金、伤残津贴、辅助器具费等及因此次工伤致残 的所有项目及金额共计 270500 元人民币 (大写：貮拾 柒万零伍佰元整 )。 2、本协议为工伤伤残赔付一次性了结依据， 双方 均不能因此产生任何纠纷，若一方违反本协议所产生 的一切损失 (含费用但不限于 ) 由违约方承担。 以上协议是甲乙双方的真实意思表示。 本协议一式二份，由甲乙双方各执一份具有同等 法律效力。共遵执行。 甲方：XX 乙方：XX XXXX年 XX 月 XX 日 XXXX年 XX 月 XX 日 第 3页/ 总4 页 原创合同系列