临床路径的状况及前景.docVIP

临床路径的状况及前景 在21世纪新的医疗形式下,医疗市场竞争日趋激烈。少花钱、治好病,是每个患者关心的问题,而“降低平均住院日、控制医疗费用、规范诊疗行为、提高医疗服务质量”[1]是医院生存发展的唯一选择。临床路径(clinicalpathway,CP)作为一种先进的现代化医疗管理模式,它的实施将给医院可持续发展带来机遇和挑战。笔者试就临床路径的起源背景、概念、实施步骤和在管理中的意义等作一综述。临床路径的起源和背景20世纪80年代后期,美国政府为了遏制医疗费用的不合理上涨,提高卫生资源的利用效率,对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补助由传统的后付款制改为按诊断相关分组(DRGs)付款为基础的定额预付款制(DRGs-PPs)。同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用,与医院实际的服务成本无关,因而加大了医院的经济风险。 医院出于自身效益考虑,只有想方设法降低医疗服务成本。1985年美国新英格兰医疗中心(NewEng-landMedicalCenter)率先实施临床路径,并成功降低了高涨的医疗费用。此后该模式受到了美国医学界的重视[2]。并先后在英国、法国、澳大利亚、日本及我国台湾、香港地区迅速得到推广使用并取得积极效果。1996年由袁剑云博士介绍进入我国。黄慧英教授于1999年在《国外医学?医院管理分册》发表了“医疗质量保证的国际趋势”一文,是最早以文献形式对临床路径的起源、发展与作用作了详细介绍[3]。1998年北京协和医院和湘雅医学院等全国多个省的大型三级甲等医院,从外科手术疾病为主开始到慢性疾病等30余种疾病进行了临床路径试点。我国加入WTO后,医疗市场竞争更为激烈,临床路径这种既能贯彻医院质量管理标准又能节约资源的新型标准化治疗模式,必然在国内越来越广泛的推广[4]。 建立和执行临床路径的步骤 1.临床路径的定义CP是一种近几年发展起来的诊疗标准化医疗管理模式,也是一种跨学科的、综合的深化整体医疗的工作模式,是由医生、护士与其他专业人员对特定的诊断和手术,做最恰当的有序性和时间性的照顾计划,使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照管,控制质量和经费,从而减少康复时间和资源浪费[5]。 2.标准化治疗模式建立一个多学科的工作团队,确定适合标准化治疗模式的疾疾,临床路径作为一种新兴医疗管理办法,它在制定每一种疾病的临床路径都是综合多学科医学知识的过程[6]。因此医院必须设立一个由院领导主管的临床路径研究指导小组和多名学科专家组成的审查委员会。病种的选择要结合本院和当地的实际情况,在国际疾病分类ICD-10中选择常见病、多发病,治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种,对其进行回顾性的统计分析,选定合适的病种[7]。并优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 3.临床路径的制定科室临床路径小组收集拟定的病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规,及每日护理实施和各项处置操作情况。使用包括循证法和数据分析法等方法对这些资料进行归类、讨论和分析,制定出与临床路径相配套的治疗标准,如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等[8]。临床路径指导小组对拟定的文本资料进一步检查和论证完善,直至定稿。最终形成两个内容基本相同,但各有侧重,详略程度、适用范围有所不同的医生和患者两个版本,这不但可以增进医患沟通,还有利于病人参与监控,保证了临床路径措施的落实[9]。 4.临床路径实施过程 (1)治疗过程有路可循:在经治医师初诊和上级医师会诊确定了某种疾病符合临床路径后,科室将自动启动临床路径,纳入临床路径管理的住院患者,都将在治疗前通过医生的介绍获得三个重要的信息:一是预期住院天数,二是预期医疗费用,三是要采取的治疗方案。使患者在治疗前对自己从入院到出院的治疗全过程了解清楚。并对患者治疗过程中的变异情况进行记录、分析、处理,以确保患者能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。完成临床路径的每位患者,在出院时都享受健康指导和进行满意度随访调查,临床路径小组及时收集统计报表,以便对出现的问题及时进行分析和改进。 (2)临床路径的变异:临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象[10-11]。目前普遍认为变异的种类可以归纳为三种[12]:①根据变异来源的不同,分为与系统相关的变异、与服务人员相关的变异和与病人相关的变异;②按照变异发生的性质,分为正性变异与负性变异;③按照变异管理的难易