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临床实习教学方法研究 医学教育的目标是让学生掌握基础知识的同时熟悉临床分析问题的思路，使学生具有鉴别诊断和施治的能力［１］。临床实习是学生从医学理论学习走向临床实践，巩固和加强所学理论知识，培养独立工作能力的重要阶段［２］。本文就目前临床实习教学中常用的教学模式进行综述。 １基于课堂学习的教学法 （ＬＢＬ）ＬＢＬ是传统的教育模式，其特点是以教师作为教学活动的主导，以教学大纲为标准，按教学大纲顺序讲解基本理论、基本技能。这种教学方法就是我们通常所说的“满堂灌”，重视理论，忽视培养学生的实践能力［３－４］。学生在教学活动中被动接受学习内容，缺乏掌握学习内容的热情和动力。因此，学生的分析能力、推理能力及沟通能力得不到很好的培养，从而使得学生毕业后很难迅速将所学知识运用到临床实践工作中。 ２以问题为基础的学习 （ＰＢＬ）２．１ＰＢＬ概念及特点。ＰＢＬ教学法最早由美国神经病学教授ＢＡＲＲＯＷＳ在麦克玛斯特大学提出，经过反复实践和改进，目前已经成为国际医学教育界广泛采用的一种有效教学模式［４－６］。ＰＢＬ是指在教学活动中，把教师作为教学活动的监督者，激发学生的主观能动性，使学生在学习的过程中主动接受知识，对于学习中发现的问题，通过复习以往知识及相关经验等探寻解决问题的方法［７］。近年来，ＰＢＬ教学法在一些亚洲国家的临床教学中运用后，取得了显著教学效果［７］。目前，ＰＢＬ教学法正在成为我国临床医学教育模式改革的新方向［８］。相比较传统的ＬＢＬ教学法，我国多所高校及临床教学单位在临床实习教学中采用ＰＢＬ教学方法后，在教学质量、培养学生综合素质方面产生了明显作用［９－１０］。２．２ＰＢＬ教学方法。经典的ＰＢＬ教学模式是以“设问－讨论－总结”３段式进行教学［１１－１２］，主要通过以下步骤进行。（１）培训。首先对带教教师及学生进行有关ＰＢＬ知识的了解和认识。（２）选题。按照临床实习教学大纲要求，遴选临床常见病病例（根据教学要求在住院患者中选择典型病例，包括现病史及相关的既往病史资料，其中病史、查体及实验室检查、辅助检查中可能会有缺项），编写学习资料。在临床实习课前把这些资料提供给学生预习，让学生自己根据这个病例资料写出可能需要讨论的问题，如：①根据以上临床资料，考虑该患者的初步诊断是什么？②你的诊断依据是什么？如果需要确诊该疾病，你还需要另外完善哪些实验室检查和辅助检查？③如果符合你的初步诊断，上述补充的这些检查应该会有什么样的结果？④该疾病需要和其他哪些疾病鉴别诊断？鼓励学生大胆提出假设，提炼病例中涵盖的有关知识点。（３）准备。安排实习学生分组讨论，每组至少３人。教师围绕前面提出的问题，向学生提出进一步的学习要求，并可提供可供查阅的相关参考文献、书籍、网站等，同时，要求学生对患者的病史资料进行进一步收集整理，必要时可以进行再次问诊。按照教师要求，学生可能会发现新问题，并尝试寻找答案。通过这样一个过程，学生对本次学习的相关知识点进行归纳总结，并分组进行幻灯片汇报。（４）实习。教师可以把实习学生帯至患者床旁进行问诊、查体，此过程要求问诊全面、查体兼顾重点，同时注意查体时给予患者适当的人文关怀，并尽可能补充病例所缺失的信息。该过程由同组学生进行点评、补充。教师作为旁观者，不过多干涉学生的查体及问诊，可以在旁听过程中记录学生在实践中的不足之处。（５）讨论。师生返回示教室，各组学生自由讨论。大家根据床旁实习过程中的问诊和查体，补充病历资料中有关患者的内容，然后由学生进行分组讨论，结合相对比较完善的病例资料，从中提炼本病例的特点。此时，教师可以作为整个活动的引导者，根据该患者临床实际诊疗过程，再次就患者的诊疗活动进行提问，由学生小组进行讨论；学生通过查阅相关资料，归纳总结，以组为单位进行总结发言，全体同学都可以进行补充及修正。（６）总结。教师在整个教学活动中只是进行必要的引导，在最后的环节，针对学生在讨论、床旁实践中的问题，进行必要的解释和补充，验证问题的答案。通过讨论过程激发学生主动学习的积极性，鼓励学生根据典型病例做到举一反三［１３－１６］。２．３ＰＢＬ不足之处。ＰＢＬ教学模式并不能确保所有学生都能获得良好的教学效果。部分学生由于自主学习能力较弱，面对教师提出的问题，常常会感觉无处下手，也不知道怎样去收集资料，对问题的解决方案感到茫然。这样，ＰＢＬ就不能充分调动这类型学生的积极性。此外，ＰＢＬ对教师对知识的广度和深度提出了更高要求。教师不仅仅是照本宣科地讲授知识，其在课前需要查阅相关资料，了解目前临床指南、专家共识的内容，而且要预计学生讨论过程可能会涉及检体诊断、实验诊断、生理学等内容，并在备课中有所体现。这些都需要教师在教学技能、综合知识、思维方式和课堂组织、驾驭能力方面有较高水平。因此顺利实施ＰＢＬ