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四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置 安全和防备状况年度评估报告 （ 年度） 单位名称： （盖印） 编制时间： 年 月 日 编制说明 ．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防备状况展开全面自查评估，向辐射安全允许证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真切性负责。 ．年度评估报告编写内容和所附资料应为打印、 复印或扫描。 表格中应填写本单位波及的内容，不波及或不合适的用 “”划掉。填写内容许多的，可依据状况调整表格大小或另加附页。假如有需要说明的其余内容，可作为本报告的附件一并上报。 ．年度评估报告中附件 “辐射安全与防备年度监测报告 ”和附件 “个人剂量状况监测报告 ”须附由有资质单位出具的监测报告。 ．年度评估报告封面应盖印，同时加盖骑缝章。 ．年度评估报告每年代日前报给发证机关 ,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐射安全允许证》副本交发证机构经办人加盖年审章。 ．年度评估报告的电子档还应上传到 “全国核技术利用辐射安全申报系统 ”(网址 )。 、基本信息 单位名称 单位地点 法定代表人 联系电话 辐射安全管理负责人 联系电话 辐射安全 辐射工作场所数目 管理部门 辐射工作 持上岗证人数 人员总数 允许证编号 允许证有效期至 允许种类和范围 放射源 销售数目 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 数目 使用数目 Ⅰ类 Ⅱ类