12-DRG付费医保监控课件.pptxVIP

;;政策背景;监管概念及医保监控;当前医保监管存在的主要问题;;DRG开始全国试点;DRG付费医保监管中涉及到的几个问题;保证DRG试点整体工作顺利开展，达到预期目标； 对问题和障碍及时制定出对策并持续改进； 总结经验推广，形成可复制、可推广的模式;试点工作是否按既定的目标、方案和步骤进行，运行的过程和结果是否存在问题？ 制度设计是否合法合规？法律责任和奖惩措施是否明确和到位？ 运行的机制是否合适？ 医疗机构和医务人员的行为是否发生改变（短期、中长期），有哪些非预期行为需要管控？ 对风险的管控是否到位?预设的一些可能出现的激励机制/行为和问题是否出现，管控措施是否有效?;（三）谁监控？;（四）监控什么？;（五）如何落实监控？;;DRG让精细化监管成为可能;监控方式 人工审核：非常重要 资质审核： 病例审核： 临床质量+填报质量 通过日常监测和定期评估，发现问题，并予以解决 智能监管：逐步学习，规则逐步完善 目前：费用逻辑为主 病人疾病与个人特征---医疗行为（服务、药品和耗材）、过程和行为是今后监管的重点和难点 从单项和行政手段转向统筹运用行政、法律、经济和信息多种手段进行综合协调监管 监控的理念和时间点 事前：提前到医院内部：初级审核，提前发现问题，内部先处理 事中：过程监管，在信息上传过程中进行监管，涉及一些常规和专项内容监管 事后：对结果的审查，可以抽样或者专项审查 从事后监管转到包括事前监管在内的全流程监管;;监管内容一：支付政策设计的合理合规性;医疗机构面临的经济风险:总额+DRG---以某DRG组为例;（二）DRG预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”;（二）DRG预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”;（二）DRG预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”;监管内容二：预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”;非预期行为;1.工作量、资源分布以及病人流向变化 2.医保资金相关内容：费用控制及内部结构变化评价 3.效率评价 4.各DRG组内人数变化、编码升级和疾病严重程度变化 5.质量与安全性评价 6.社会效益：病人体验及满意度、员工满意度等 7.其他一些效果评价指标 （1）医院经济运行影响 （2）其他结果指标 ;异常行为 医疗机构和医务人员 患者 监管机构内部人员 异常结果： 费用异常 服务、药品和耗材等使用异常 重大医疗事故和无法解释的结果 病人流向异常 异常环节和风险点：结算、数据上报等 ;部分监控内容可以通过日常监测和评估来完成;;小 结;敬请批评指正！