医院护理病历书写规范.pdf

医院护理病历书写规范 l. 基本要求 （1）本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办 理人院后形成的文字记录， 包括体温单，医嘱单，危重患者护理记录， 一般患者护理记录，手术护理记录等，应存人病历中统一管理。 （2）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据 医嘱和护理常规的要求进行记录。 （3 住院护理病历书写应当使用蓝（黑 ) 墨水或碳素墨水笔，体 温单中脉搏用红墨水笔表示， 医嘱单中药物皮试阳性， 手术护理记录 单中药物过敏用红墨水笔表示。 需复写的资料可用蓝或黑色墨水的圆 珠笔书写。 （4 ）护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （5）护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确，语句 通顺，标点正确，眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横 划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。 实习护士、 试用期护士书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业 的护士审阅、修改并签名。进修护士经护理部、科室考核合格后，报 护理部备案后， 可独立书写护理病历， 考核不合格者应当经过在本医 疗机构合法执业的带教护士市阅，修改并签名。 （7）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。 修改时，应当注明修改日期 . 修改人的姓名，并保持原记录清楚、可 辨。 （8）因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应 当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （9）病情描述应突出重点，简明扼要，各项记录内容和时间相 对应，能反映护理问题和护理效果。 2. 护理病历书写内容及要求 （l ）危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期 间护理过程的客观记录。 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括患者姓名，科别、住院号，床号、诊断、页码、 记录日期和时间、出人液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 ①护士应根据医嘱要求， 观察患者病情变化并做好记录， 日间至 少 l 小时记录 1 次，夜间至少 2 小时记录 1 次。抢救患者应随时记录 病情变化，未能及时记录，应在 6 小时内据实补记。 ②护士应准确记录出人液量或遵医嘱记录出人液量。 入量包括每 日饮水量，食物中含水量，输液量，输血量等，出量包括尿量、呕吐 量，粪便量，其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐 物、引流出的胆汁等。 ③出入液量 . 血压 . 用药 . 氧疗等应注明单位 . 浓度 . 方法 . 剂量等。 ④每日下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。 小结、总结前先划一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单 上。病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每 次记录首行室两个字， 第二行起顶格书写。 死亡患者应重点叙述抢救 经过、抢救时间、死亡时间。出院患者应写出院小结。每次记录结束 均需签全名。 （2）一股患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情， 对一般患者住院期 间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、 诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签 名等。 ①新人院患者记录人院时间， 连续 2 天记录病情变化， 所给的治 疗，护理措施和效果等。 ②病重手术当日，病情发生变化，转人的患者，护士应根据医嘱 要求随时做好记录。 ③手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、