陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(学前教育、义务教育、普通高中教育样表).pdfVIP

附件 1 陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表、 （学前教育、义务教育、普通高中教育样表） （ - 学年） 学校： 年级： 班级： 出生 姓 名 性别 年 月 学生 年月 基本 身份证号 联系电话 信息 户籍地址 家庭通讯地址 家长手机 与学生 健康 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 联系电话 关系 状况 家庭 成员 情况 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；是否城镇 / 农村低保户：□是 □否； 是否特困救助供养户：□是 □否；是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 家庭 经济 本人是否残疾：□是 □否； 本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 信息 父母是否丧失劳动能力或劳动能力弱：□是 □否； 直系亲属是否有大病患者：□是 □否； 申报 是否困难 ( 重度 ) 残疾人家庭子女：□是 □否； 是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否； 是否特困职工家庭子女：□是 □否； 家庭是否遭受突发变故：□是 □否； 突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述： ； 其他（如家庭成员失业情况等）： 申请国家教育资助项目 学前教育学段 □家庭经济困难幼儿生活补助 义务教育学段 □家庭经济困难学生生活补助 普通高中教育学段 □国家助学金 □国家免学费 学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项： 本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其 上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依 学生或 规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息 监护人 共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。 声明 学生（或监护人）签字： 年 月 日 学校 系统 □建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女 核实 □本人残疾或困难 ( 重度