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XX市武进人民医院
新冠肺炎流行病学调查问卷及诊疗告知承诺书
各位患者及家属：
目前新冠肺炎疫情防控工作进入新的阶段，为做好新冠肺炎疫情防控工作，根据《中华
人民共和国传染病防治法》 、《治安管理处罚法》等法律的要求，请您认真阅读并如实回答下
表条文，如有隐瞒或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，可能会耽误您及时救治，
并可能会导致疫情播散，您将承担相应法律责任！
一、流行病学史调查：
姓名： 电话： 身份证（ ID- № ）：
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