医院医疗风险管理制度.pdf

医院医疗风险管理制度 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、 医院管理人员、 患者家属、 涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗 风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量， 减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理方案。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人， 要对可能发生的风险具 有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷， 关注高风险环节， 力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风 险，一定要向患者及近亲属交代清楚， 征得患者或近亲属同意后方可 实施。 二、医疗风险管理制度 ( 一）院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，分管院长承 担分管业务的风险管理责任， 各科室主任承担所属科室的医疗风险管 理责任。 ( 二）医院各科室员工均有责任、有义务提出全院、科室和岗位 工作中的各种医疗风险隐患， 规避、控制、上报风险，提出改进措施， 保证医疗工作的安全和质量。 ( 三）医院医疗质量与安全管理委员会、职能部门、科级质量与 安全管理小组负责医疗风险管理工作， 通过三级管理， 定期对医疗风 险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效 果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 ( 四）院科三级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专 项整治活动， 每月结合实际工作， 对风险因素从发生概率及导致后果 的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 ( 五）科级质量与安全管理小组每月进行现有的指南、诊疗操作 规范及流程的学习，避免可预测的医疗风险。 ( 六）科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风 险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。 各科可自行解决者自行解决， 若需医院协调，则上报至相关职能部门。 在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在 科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见， 选择最优方案落实， 并 将所采取的措施在科务会上通报并记录。 ( 七）院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检 查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记 录进行检查， 并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措 施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性 及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至 完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院， 对科内提出问题或意见 24 小时内给予答复。 ( 八）医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、 整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出 下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。 三、医疗风险预警标准 （一）危重患者抢救及高风险手术患者。 （二）应做特殊检查和处理的急危重患者， 具有一定风险的转诊 患者。 （三）麻醉、输血、输液、药物使用出现异常反应的患者。 （四）界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者。 （五）对诊疗效果不满意的患者及可能引起医疗争议的院内感染 患者。 ( 六）对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较 高、治疗效果难以准确判断的患者。 ( 七）对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单 不准确、可能带来不良后果的。 ( 八）对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做 好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。 ( 九）对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使 用前和使用中发现存在隐患的。 ( 十）因玩忽职守、 无故拖延急诊、 会诊及抢救或因操作失当 （粗 暴 ) ，不负责任，擅自做主，可能造成风险的。 ( 十一）对患方认为服务态