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湖南省临床麻醉质量控制及评价标准 湖南省临床麻醉质量控制及评价标准 湖南省临床麻醉质量控制及评价标准 湖南省临床麻醉质量控制与评论标准 一、质量控制标准 （一）三级医院 1．麻醉科建设 （1）麻醉科已依据卫生部 89 年 12 号文件建立为临床一级科室 （2）原则上科主任有高级技术职称 （3）从 2004 年起履行人员准入规定， 新增麻醉医师应拥有本科或本科以上 学历。 （ 4）临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达 ～，教课医院起码需达 （PACU 及痛苦诊治人员编制另计） （5）有主任医师 /副主任医师、主治医师、住院医师，有推行三级医师责任 制的学术梯队。 （6）有 PACU 或（和） ICU （7）有痛苦诊治门诊（可有病室） （8）有人员培训计划（包含逐渐改良人员学历构造） ，并仔细予以实行 （9）有发展规划及年度工作计划 （10）手术台数应按该院手术科室床位比率设置， 有与人员数目及任务相适 应的麻醉工作协助用房及办公学习场所和设备 2．麻醉科管理 （1）各级医师职责明确，三级医师责任制获得落实 （2）坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情评估的记录 （3）有麻醉前与病人、病人家眷讲话和署名的制度 （4）对择期或限时手术麻醉前有麻醉计划 （5）对危重疑难病例，有麻醉前议论或向上司医师咨询的制度 （6）麻醉记录仔细、清楚，能反应手术主要步骤、病情变化及办理 （7）仔细落实术后随诊制度，随诊记录真切靠谱，麻醉并发症能实时发现， 实时办理。 （8）有严重不良事件的议论和报告制度（包含向省质控中心实时报告，不 得隐瞒不报） （9）重视临界事故，实时组织议论，从中汲取教训，提升麻醉质量，并及 时向省质控中心报告（略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称） ，惹起同行注意防备。 （10）仔细履行麻醉科医师值班制度 （11）仔细履行麻醉科交接制度 （12）仔细履行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定 （13）仔细履行药品、输液、输血的查对制度 （14）仔细履行麻醉器械的管理和消毒制度 （15）严格履行麻醉药品的管理制度 （16）履行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定 （17）对所司理的麻醉有分类登记，对参加科外的急救工作有登记，对参加会诊有登记 （18）对麻醉并发症有登记 （19）重视医德、医风建设，有相应的评论、赏罚治法 20）主任应敦促并按期检查三级医师责任制以及各项规章制度的落真相况，科室应作出安排，每天有相应人员检查当天麻醉质量状况。每个月（起码每季度）有对该时段内麻醉质量的回首议论，从中汲取经验教训，采纳改良举措，并作好记录。 3．临床麻醉质量 （1）至上年度止， 5 年累计的麻醉死亡率低于万分之二，此后逐年降低。 （2）尽可能根绝麻醉事故 （3）力求不出现医疗纠葛，若有纠葛，麻醉科的确无过失者（包含医疗态 度），按无纠葛计 （4）对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰 -硬结合麻醉和连续腰麻的并发 症的发生率有真切统计，其发生率逐年降落。 （5）对麻醉失败率有真切统计，失败率应逐年降落 （6）病人对麻醉的满意率有真切统计，满意率应逐年提升 （7）对危重疑难麻醉所据有分数有真切统计 （8）每年有新展开的麻醉技术（包含监测技术） 4．学术活动 （1）科室内有以下学术活动 麻醉前议论 有按期术后病案议论 实时的死亡议论 按期专题讲座或沟通 （2）应参加有关学科的学术活动 （3）参加省和省以上麻醉学术会议 （4）应参加有关的持续教育学习班 （5）发布学术论文 5．麻醉科设备（最低标准） （1）麻醉机 1 台/手术床 （2）监测仪 ①拥有 ECG、SpO2、NIBP 等最基本的监测项目， 1 台/手术床 ②温度监测  ～0.4 台/手术床 ③PETCO2 监测  ～0.4 台/手术床 ④有创监测（压力）  1 台/3～ 4 张手术床 ⑤CO  监测  适当 ⑥麻醉气体监测  适当 ⑦肌松监测  ≥2 台 ⑧便携式监测（运送病人用）  适当 （3）除颤器 必备（4）容量泵或（和）注射泵  适当 （二）二级医院 1．麻醉科建设 除以下各条外，余同三级医院 （1）科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师 （2）如当前条件不具备，应力求在最近几年内建成有推行三级医师责任制的学 术梯队 （3）如还没有 PACU，应力求在两年内成立 （4）有条件时可成立痛苦诊治门诊 2．麻醉科管理 除条件不具备时不可以推行三级医师责任制， 主治医师应担负好对下级医师的 指导、敦促、检查、接受咨询等外，余同三级医院。 3．临床麻醉质量 除死亡率可略高于万分之二（≤ 3/万）外，余同三级医院。 办理危重疑难麻醉的能力应逐年有所提升。 4．学术活动 参照三级医院，实时的死亡病例议论（包含手术病人非麻醉原由的术中死 亡）、按期的术后病案议论应不行