建设、施工和监理单位防高处坠落周工作表.docxVIP

注：检查情况、现场安全隐患及整改情况照片应附于本表格后并作相应的文字说明 PAGE 注：检查情况、现场安全隐患及整改情况照片应附于本表格后并作相应的文字说明 PAGE # 附件4 建设单位防高处坠落每周工作表 工程名称： 形象进度： 检查日期： 年 月 日 序 号 检杳内容 施工阶段或检查部位 检查发现的问题或隐患 整改措施及复查情况 1 安全生产措施费用是否按照约 定拨付及使用情况是否符合合 冋要求（专款专用、台账完整） 2 施工单位的项目经理、 安管人员， 监理单位的总监、 安全监理是否 到岗履责 3 施工单位是否开展防高处坠落 自查自纠，存在的问题或隐患是 否已整改到位（包括整改照片） 4 监理单位是否认真履行现场安 全监理职责（包括监理单位下达 的监理通知书及整改回复情况） 5 本周咼处作业重点内容及防范 措施落实情况，安全隐患整改总 体评估 项目负责人签名:检查人员（现场安全负责人）签名: 项目负责人签名: 序 号 检杳内容 检杳部位 检查发现的问题和隐患 整改措施及复查情况 1 安全帽、安全网、安全带、安全 绳是否规范佩戴或设置，悬空作 业是否设置牢固、 可靠的安全平 网 2 楼梯口、电梯口、预留洞口、通 道口是否按要求防护 3 沟、坑、槽和深基础周边，楼层 周边，楼梯侧边，平台或阳台边， 屋面周边是否按要求防护 4 本周咼处作业重点内容及防范 措施落实情况，安全隐患整改总 体评估 工程名称:施工单位防高处坠落每周工作表形象进度： 工程名称: 施工单位防高处坠落每周工作表 形象进度： 检查日期: 项目经理签名:检查人员（安全员）签名: 项目经理签名: 监理单位防高处坠落每周工作表 工程名称： 形象进度： 检查日期： 年 月 日 序 号 检杳内容 旁站及复查部位 旁站监理情况 对施工单位整改情况的复查 1 安全帽、安全网、安全带、安全 绳是否规范佩戴或设置，悬空作 业是否设置牢固、 可靠的安全平 网 2 “四口及五临边” 防护是否到位 3 咼处临边是否存在有可坠落物 体等安全隐患 4 本周咼处作业重点内容及防范 措施落实情况，安全隐患整改总 体评估 监理人员签名: 总监签名: 项目经理签名: