广东省异地就医备案登记表、承诺书.docxVIP

PAGE PAGE # 附件3： 广东省异地就医备案登记表 （省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用） 姓 名 性别 吟种1 ?省直医保 k种2.其他 人员类别 1?异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 异地转诊人员 急诊人员 登记类别 1?新增 2.变更 社会保障号码 社会保障卡卡号 （可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话1 联系电话2 安置省 地区 （区、市） （市、州） 县（区） 温馨提示 1?省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执 行就医地目录.参保地起付线封顶线及支付比例。 办理备案时直接备案到就医地市或省份。