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湖南乙类大型医用设备方案 湖南乙类大型医用设备方案 湖南乙类大型医用设备方案 附件 1 湖南省乙类大型医用设备 配置申请表 （含可行性报告） 申请单位 医疗机构等级 法人代表 设备名称 主管部门 申请日期 年 月 日 湖南省卫生厅编制 2009 年 12 月 填 表 说 明 1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表 有关栏目并报湖南省卫生厅。 2.表 1－6 由申请机构填写。 表 1：医院业务数据信息以上一年度为准。 表 3：为医疗机构申请增配设备时填写，初次申请配置不填。 表 5：大型医用设备上岗合格证 (含医师、物理师、技师、工程技术人员 )，须供给复印件，不含院外、外聘专家。 表 6：“医院论证小结 ”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其余厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购买经费根源，配套设备的估价，贷款购买的设备有无偿还可以力；人员技术力量怎样等。 表 7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和拜托的专家组填写，医院不填。 3.本表一式三份。办理结束后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门 和省卫生厅各存一份。 1 - - 表 1 申请配置设备和医疗机构基本状况 申请设备基本信息 中文 设备全称 英文 规格型号 主要协助设备名 称及数目 ① 完整财政拨款 ②部分财政拨款（财政拨款比率 ％） 资本根源 ③自筹 (包含国内银行贷款 ) ④捐献 ⑤ 外国贷款⑥租借 ⑦合作经营⑧ 其余 拟配置地点 填表人 联系电话 联系人 联系电话 医疗机构基本信息 医疗机构等级： 全部制形式： 全民（ ）集体（ ）民营（ ）外资（ ） 医疗机构类型：综合（）专科（ ） 医疗机构性质：营利性（）非营利性（ ） 5. 卫生技术人员数： 人 6. 年业务收入 万元 7. 年估算拨款 万元 8. 审定床位 张 9. 实质开放床位 张 10. 床位使用率 % 11. 年门急诊量： 万人次 12. 年出院人数： 人次 13. 年手术人次数： 例 14. 现有同类设备 台，配置允许证号码 医院四周 2公里内二级以上医疗机构同类设备配置状况： 2 - - 表 2-1 可行性研究报告（第一部分：基本状况剖析）申请配置的必需性和依照 医疗机构基本状况剖析： （包含医疗机构的地理地点、经营和财务状况、学科建设规划等） 当地医疗服务需求剖析： （包含医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等） 拟配置科室学科和队伍建设状况： 3 - - 表 2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用） 设备的主要用途和技术发展远景 设备的主要用途： 技术的先进性剖析： 技术的靠谱性剖析： 技术的质量安全性剖析： 设备在临床、科研中的作用 设备在临床中的作用： 设备在科研中的作用： 4 - - 表 2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用状况剖析） 申请设备预期使用状况剖析（新配置设备填写） 现有设备状况（更新设备填写，新配置不填） 设备配置允许证号： 设备型号： 设备生产厂家： 4. 设备价钱： 万元 设备资本根源： 6. 设备配置日期： 年 月 7. 收费标准 元 /次 8. 年经济收入 万元 /年 9. 年维修，耗费资用预计 万元 /年 10. 年检查治疗人次： 人次 /年 11. 每年开机天数： 天/年 12. 每年故障停机天数： 天/年 对拟更新设备的办理方式： 5 - - 表 2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益剖析） 项目投资剖析 项目总投资数额、资本根源、筹资方式及各部分比率： 效益剖析 1. 使用年限 年 2. 每周使用 小时； 人次； 样品数 3. 收费标准 元/次 4. 年经济收入 万元 5. 年维修，耗费资用预计 万元 6. 计划启用日期 ： 年 月 6 - - 表 3 申请增配乙类大型医用设备有关状况（初次配置不填） 申请增配 X 线电子计算机断层扫描装置（ CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台CT年检查量： 例 单机每天使用量： 例 检查阳性率 % 申请增配医用磁共振成像设备（ MRI ）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 MRI 年检查量： 例 单机每天使用量： 例 检查阳性率 % 申请增配 800毫安以上数字减影血管造影 X 线机（ DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 DSA 年业务量： 例 单机每天使用量： 例 申请增配医用电子直线加快器（ LA ）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台 LA 年治疗病人数目： 例 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（ SPECT）： 年门