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精品文档 中医内科住院病历范文 姓名 : 性别 : 男 病案号 :121109 年龄 :56 岁 婚况：已婚 职业：务农 出生地：武汉 民族：汉 国籍：中国 家庭住址：黄陂区前川街 ++村++号 邮政编码： 430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史采集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：清明 主诉 ：头晕目眩一周，加剧二天。 现病史 ：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在 村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻， 近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清 楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神 不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史 ：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。 个人史 ：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。 婚育史 ：25 岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史 ：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史 ：父母早年去世，死因不详。 望诊 ：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（ - ）， 双侧扁桃体不大， 伸舌居中。 气管位置居中。 甲状腺无肿大或结节。 胸廓外观对称， 无畸形， 肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动 度正常，无畸形，双下肢无水肿。 舌象 ：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 闻诊 ：语言流利，表达清晰，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无 特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率 80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊 ：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、 下肢乏力，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量饮酒。父母早年去世，死因不详。配偶及子女身体健康。 切诊 ：头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。 叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输 尿管无压痛点。 脉象 ：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。 体格检查 ：T 36.5 ℃， P81 次 / 分， R 20 次/分． BP l20/80mmHg 。，体态较稳健， 。语言清晰， . 精品文档 无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊 音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及