2020年版的广州市职工生育保险待遇申请表.docxVIP

广州市职工生育保险待遇申请表 （请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知） 参保人员基本信息（必填，涂改无效） 姓名 个人社保编号 分娩或实施计生手术时间 经办人姓名 单位社保编号 联系电话（可多填） 未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶姓名 未就业配偶身份证号码 参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选） 人员身份 生育或计生情况 参保职工 未就业配偶 退休或失业人员享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工 本地产检与分娩/计生 本地产检和异地分娩/计生 异地产检与分娩/计生 本地实施计生手术 异地实施计生手术 发生费用医疗机构名称 分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊就医； 情况 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医； 申请项目 生育保险医疗待遇（产检和分娩已在医疗机构记账的不需勾选） 生育津贴 发放方式（涂改无效） 账号 开户名 生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付如下账户； 根据申请项目，拨付如下账户。 拨付账户信息（涂改无效） 开户行（需明确到具体支行）银行行号（异地银行账户填写） 单位/个人意见（必填） 签名确认账户信息： 同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息