血透室病历书写及管理规定.docxVIP

This manuscript was revised on November 28, 2020 This manuscript was revised on November 28, 2020 血透室病历书写及管理规定 血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度 1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。 3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。 5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透