子宫平滑肌瘤临床路径及表单.docVIP

子宫平滑肌瘤临床路径 （2012 版） 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 （一） 适用对象。 第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10： D25） 行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3： 68. 39/68.49） （二） 诊断依据。 根据《临床诊疗指南一妇产科学分册》（中华医学会编著，人民 卫生出版社） 病史：月经紊乱等； 体征：子宫增大、质硬； 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检 查）。 （三） 治疗方案的选择和依据。 根据《临床诊疗指南一妇产科学分册》（中华医学会编著，人民 卫生出版社） 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征： （1） 子宫增大，肌瘤2妊娠10周子宫； （2） 月经过多、继发贫血； （3） 有压迫症状； （4） 可疑恶变。 无手术和麻醉禁忌证； 术前检查齐全； 征得患者和家属的同意。 （四） 临床路径标准住院FI为W11天。 （五） 进入路径标准。 第一诊断必须符合ICD10： D25子宫平滑肌瘤 疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六） 术前准备3天，必须的检查项目。 血常规、血型； 尿常规； 生化检查（包插电解质、肝肾功能、血糖）； 凝血功能； 感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 心电图； 胸部X光片； 超声检查； 宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）； 阴道清洁度检查； 其他根据病情需要而定（如?血清CA125、hCG等）。 （七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004） 285号） 应用预防性抗菌药物； 预防性用药时间为术前30分钟； 手术超时3小时加用一次抗菌药物； 术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八） 手术H为入院第2-4天。 1?麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻 醉，必要时全麻； 术中用药：止血药物和其他必需用药； 输血：必要时； 病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。 （九） 术后住院恢复W7天。 必须复查的项目：血常规、尿常规； 术后用药； 预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。 （十）出院标准（圉绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征； 相关实验室检查结果基本正常，体温正常； 切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。 因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。 其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住 院时间延长。 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10： D25） 行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CH-3： 6 39/68. 49） 患者姓名： 性别： —年龄：—门诊号： 住院号： 住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月―日 标准住院日W11天 住 主要诊疗工作 □ □□□□□ 术 重点医嘱 :径宫理名洗：查碳啪项IV项光査 嗨路子护一灌嘱检规规规全+H八图X检 页床科级人食道医科常常常化型疫电部声 叛临妇H陪普阴时妇血尿便生血免心胸超 加 —Hi ^^(\ /\ Tx ?%理名洗 ??徨于皮血慟临管洗oom 長科级人食逾医日经区血翻踰勖道伏 前妇H陪普阴时网行术含抗肠用阴碘 ? ? 因 原 A 无 1.2. ? ? 原 无 ? ? 1 2 护士 签名 班 白 班 夜 班 夜 大 班 夜 _、? 川 大 医师 签名 患者姓名 性别 年龄 住院号 时间 住院第3日（手术当日） 住院第4日（术后第1日） 住院第5日（术后第2日） 主要诊 疗工作 完成于?术治疗 24小时内完成于?术记录 医师査房及病程记录 必耍时复査血、尿常规及电解质 医师査房及柄程记录 抗菌药物治疗、预防感染  n 和术冋项 重点医瞩 长期医購: 妇科子宫全切除术后护理 1级护理 禁食水 陪人一名 保留尿管 术后抗生素第一、二代头泡 类.青霉素类 临时医漏： 术前30分钟用药：抗生素第 -＞二代头鞄类.青霉素类 全麻术后护理 低流虽吸氧6小时（全麻） 心也^护6耐（刽味） 静脉补液 止血药物 k期庾na? □妇科子备全切除术后护理 I【级护理 流食 陪人一名 留宜尿管接无菌引流袋 会阴擦洗 □抗生素第一、二代头抱类、青 霉素类 补液 临时医瞩： rfn.尿常规检査（术后「3天 内完成） 必要时查电解质 静脉取血 止血药物（必要时） 拔除尿管（留宜24小时者） :宫理名洗第必：管中 嘱子护一食擦素类—嘱尿— 医科级人流阴生素液医除药 期妇H陪半会抗霉补 时拔换 主要护理工作 了 保持尿管通畅，观察尿色、尿 址并记录 会阴擦;先保持外阴清洁