XX医院伦理委员会汇报委托书.docVIP

首都医科大学附属北京佑安医院 人体研究保护项目 Beijing Youan Hospital,Capital Medical University Human Research Protection Program PAGE PAGE 1 Appendix 35:EC-B-014-A04-V2.0 首都医科大学附属北京佑安 XX医院伦理委员会 汇报委托书（第二版） LETTER OF AUTHORIZATION FOR REPORT ETHICS COMMITTEE OF BEIJING YOUAN HOSPITAL, CAPITAL MEDICAL UNIVERSITY （2ndVersion） 2012.8.1制定，2015.12.23修订 北京佑安 XX医院伦理委员会： Ethics Committee of Beijing YouAn Hospital: 项目： 申请伦理审查，作为该项目的主要研究者（PI）本应该到会陈述方案等。但是本人因 ，不能亲自到会（伦理审查会议）汇报方案、知情同意书等，现全权委托 代替我汇报该项目，汇报情况我予以认可。 The project: applies for ethical review, as the principal investigator, I should report the project in the review meeting. But because , I am unable to give an account of the protocol, informed consent form and so on, now I fully authorize to report this project and I admit his/her report. 委托人（楷体）： Name of authorization person: 委托人签字： Signature of authorization person： 日期： 年 月 日 Date: year month day 被委托人（楷体）： Name of authorized person: 被委托人签字： Signature of authorized person: 日期： 年 月 日 Date: year month day