中医体质辨识表.doc

中医体质辨识表 一、 基本信息 姓名 性另U 1）男 2）女 出生日期 年 月 日（以身份证登记的为准） 家庭住址 电话或手机号码 主要医疗费用支付方式 1）自费 2）商业保险 3）公费医疗 4）城镇职工基本医疗 5）新型农村合作医疗 二、 体质辨识： 请您根据近一年的体验和感觉，把相应的选项填写在每个问题前面的括号中。 1=没有（根本不） 2=很少（有一点） 3=有时（有些） 4=经常（相当） 5=总是（非常） 阳虚质 （）您手脚发凉吗？ （）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ （）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ （）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。 （）您比别人容易患感冒吗？ （）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？ （）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ 阴虚质 （）您感到手脚心发热吗？ （）您感觉身体、脸上发热吗？ （）您皮肤或口唇干吗？ （）您口唇的颜色比一般人红吗？ （）您容易便秘或大便干燥吗？ （）您面部两潮红或偏红吗？ （）您感到眼睛干涩吗？ （）您活动量稍大就容易出虚汗吗？ 气虚质 （）你容易疲乏吗？ （）您容易气短促，接不上气吗？ （）您容易心慌吗？ （）您容易头晕或站起时晕眩吗？ （）您比别人容易患感冒吗？ （）您喜欢安静、懒得说话吗？ （）您说话声音无力吗？ （）您活动量就容易出虚汗吗？ 痰湿质()您感到胸闷或腹部胀满吗？ ()您感到身体学生不轻松或不爽快吗？ ()您腹部肥满松软吗？ ()您有额部油脂分泌多的现象吗？ ()您上眼睑比别人肿(仍轻微隆起的现象)吗？ ()您嘴里有黏黏的感觉吗？ ()您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？ ()您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ 湿热质 ()您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ ()你容易生座疮或疮疳吗？ ()您感到口苦或嘴里有异味吗？ ()您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？ ()您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ ()您带下色黄(白带颜色发黄)吗？(限女性回答) ()您的阴囊部位潮湿吗？ 血瘀质 ()您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗？ ()您两额部有细微红丝吗？ ()您身体上有哪里疼痛吗？ ()您面色晦黯或容易出现褐斑吗？ ()您容易有黑眼圈吗？ ()您容易忘事(健忘)吗 ()您口唇颜色偏黯吗？ 特禀质 ()您没有感冒时也会打喷嚏吗？ ()您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ ()您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ ()您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? ()您的皮肤容易起尊麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗？ ()您的因过敏出现过紫瘢(紫红色瘀点、瘀斑)吗？ ()您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 气郁质 ()您感到闷闷不乐吗？ ()您容易精神紧张、焦虑不安吗？ ()您多愁善感、感情脆弱吗？ ()您容易感到害怕或受到惊吓吗？ ()您胁肋部或乳房腹痛吗？ （）您无缘无故叹气吗？ （）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ 平和质 （）您精力充沛吗？ （）您容易疲乏吗？ * （）您说话声音无力吗？ * （）您感到闷闷不乐吗？ * （）您比一般人耐受不了寒冷吗？ * （冬天的寒冷，夏天的冷空调） （）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ （）您容易失眠吗？ * （）您容易忘事（健忘）吗？ 中医体质辨识 体质类型 阳虚质 阴虚质 气虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 特禀质 气郁质 平和质 评分 您属于 体质，我们会根据您的体质， 为您提出 相应的慢病干预与健教指导，谢谢您的配合。 诊断医生: 诊断日期: