中医入院记录模版.doc

安徽省庐江县中医院 姓名： 入院记录 住院号： 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 民族： 记录时间： 年 月 日 时 婚姻状况： 发病节气： 岀生地： 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：一般情况：良好、一般、差。 药物过敏史：无；有 输血史：无；有，血型： A、B、AB、O，Rh（） 夕卜伤手术史：无； 有 传染病史： 预防接种史： 其他： 个人史：是否到过传染病流行区：否；是 饮酒史：无；有（平均 ml/天，时间 年，戒酒 年） 吸烟史：无；有（量 支/天，时间 年，戒烟 年） 其他不良嗜好：无；有 月经史： 婚育史： 家族史：恶性肿瘤：无：有（名称 其他 ，与患者关系 ) 中医望、闻、切诊： 神色形态：神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁） ，表情（自然、痛苦、 淡漠，烦躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑） ，形体（中等、消瘦、肥胖），体态 自如（但坐不得卧、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软） 声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、 郑声），气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗） ，异常气味（无；有 ） 舌象、脉象：— 体格检查 一般情况：T °C; P 次/分；R 次/分；BP / mmHg 神志： ;发育（正常、不良）；营养（良好、中等、不良）; 体位； 体重 kg；精神： ;言语： ;对答（切题、不切题）； 查体（合作、不合作）。 皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有 ），黄疸（无；有 ）， 肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有 ），皮疹 ，瘀点 其他 粘膜：黄染 ，瘀点 其他 浅表淋巴结肿大： 无、有 头部及其器官： 五官（端正；不端正 ）; 眼睑浮肿（无、轻、中、重）; 巩膜黄染（无、轻、中、重）; 瞳孔直径（左 mm右 mm,双瞳孔等圆 （是、否），对光反射 ; 外耳道异常分泌物（无；有 ）; 鼻腔异常分泌物（无；有 ）; 口唇发绀（无；有）;口角歪斜（无； 有 ）;伸舌居中（是；否 ）。 其他： 颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有 ）;气管（居中、向左 偏移、向右偏移） 甲状腺：正常；异常 其他： 胸部：胸廓（对称；异常 ）;乳房（正常；异常 ） 呼吸运动 ; 肺：两肺呼吸音 ，啰音（未闻及；有 ） 心脏：心浊音界（正常；其他 ）;心率： 次/分； 心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有 ） 其他： 腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）； 腹式呼吸（存在、消失）； 胃（肠）型（无；有 ）; 蠕动波（无；有 ）; 腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向 ）; 手术斑痕（无；有 ）; 腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有 ） 反跳痛（无；有 ） 肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失） ，肝上界右锁骨中线第—肋间，肝（未触及； 肋下 mm表面 质地 ，压痛 ），肝区叩击痛（无；有） 胆囊 ; Murphy 征（ ） 脾脏（未触及；肋下 mm质地 ，压痛 ），脾区叩击痛（无；有） 腹内（壁）肿块（无；有，位置 ，大小 _ m x cm,质地 ; 活动度 ，压痛 ，搏动 。 肾区叩击痛（无；有 ）;移动性浊音（无；有 ） 肠鸣音（—次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有 ） 血管杂音（无；有_ 其他  脊柱：正常；畸形 。压痛（无；有 ） 其他 四肢：畸形（无；有 ），关节活动（正常；异常 ） 杵状指（趾） ;下肢静脉曲张（无；有 ） 下肢水肿（无；有 ）；下肢溃疡（无；有 ） 下肢坏疽（无；有 ） 其他 直肠肛门： 外生殖器： 神经系统： 专科情况 辅助检查 初步诊断: 中医诊断： 证型: 西医诊断： 住院医师: 主治医师: