爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书.docVIP

爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书 爱佑慈善基金会孤贫先心芮患儿手术治疗项目纟R： 我是 （患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因 家庭经济收入较低 无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会孤贫先心病 患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确 定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们 承诺按照项目纟曲勺有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道, 爱佑慈善基金会只在手术费用启舒我们资助，不缽担手术效果、手术风险 等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将rh定点医院和患者家属双方白行解 决。同时，我们同意为帮助宣传翅目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、 书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家删I子女的照片，我将不对 书籍、 雌出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人： 少） 20年 月 H 注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （?患儿的户口本及心臧融印件，患儿父母的身饥盼口本复￡附; （2城镇户口患丿LW低保家庭，離供低保破印件或其他证明家庭困难的资料。 本申报书的递交并得项目m! 一、基础资料 名 性别 出生年月日 联系於 家庭1崛 酚皿名 与翳耘 户敬型 农村） 患儿家长 身份购码 病种 家 姓名 与患儿关系 年龄 家庭年总贬 当地人均年收入 备注：W （工人、职员、貌帀、公务员、个体工商户、务农、夕卜出打工、? 无轴总力、其他） 本人保i」吐述资料止确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人絆 申请日期： 年 月 日 村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）: 村委会、乡 审核意见 傢庭I青况是否属实） 傢庭I青况是否属实） 20年 月 日（遥章丿 20年 月 日（盖章） 居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿） 居委会、街 审核意见 （家庭情 况是否属 实） 20年 月曰 20年 月 日 （盖章） （盖章） 此表须附有市监护人或村委会、居委会提供的患丿庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府JS委 会、街道办事处审核同意、盖章有效。 m疋卅 OZWA0 -如協Ym 短# -wra 盘益 oin-叩黑顒固WBW沐嚴遐3mwnIWY 虑墾田枫订 廉WW禺怅,1 家庭情况自述 O?^S§S8^ isf 芍wfe叵 a蚩Mn^IWYWBe《室盖丘箱w他 K-。朗盘谅帘Y畫笛巔ffi 。芻WWM1您