证件挂失登记表(管理部门证件挂失登记表).docxVIP

____区食品药品监督管理部门证件挂失登记表 一、申请人（持证人）基本信息 1 持证人全称（盖章）* 2 持证人属性* □法人 □其他组织 □个人 3 法定代表人（个人）姓名及身份证号（用分号分隔）* 4 挂失证件全称* 5 挂失证件编号* 6 挂失证件所载明的资格事项名称 7 挂失证件的有效日期 年 月 日至 年 月 日 8 挂失证件发证机关* 9 申请挂失的简明理由* 10 《营业执照》等主体资格证件编号（全国统一社会信用代码，挂失属于法人或其他组织证件的填写）* 11 持证人（法定代表人负责人）声明* 以上信息真实、合法、有效，挂失的原证件声明作废。 签名： 年 月 日 二、委托代办信息 1 代理人姓名、身份证号和手机号 2 持证人（法定代表人负责人）授权意见 现委托上述代理人代办挂失业务。 授权人签名： 年 月 日 三、挂失机关意见 挂失机关意见 □经查符合，予以挂失，赋予挂失编号。 □经查不符合，不予挂失，不赋予挂失编号。理由如下： （挂失专用章） 窗口经办人签名： 窗口负责人签名：