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健康档案填写说明 健康档案填写说明 健康档案填写说明 填表基本要求（健康档案） 一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔 ,不得用铅笔或红色笔书写。笔迹要清 楚 ,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出分外，假如数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 （二）在居民健康档案的各样记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目 栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1 男”对应的数字1。关于选择备选答案中“其余”或许是“异样”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容， 并在项目栏的“□”内填写与“其余”或许是“异样”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其余”，既要在“其余”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。对各种表单中没有 备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 （三）在为居民供给诊断服务过程中，波及到疾病诊断名称时，疾病名称应依照国际疾病分类标准 ICD-10 填写，波及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应依照《中医病证分类与代码》 (GB/T15657 －1995 ，TCD) 。 二、居民健康档案编码 一致为居民健康档案进行编码， 采纳 17位编码制，以国家一致的行政区划编码为基础，以乡镇 (街道 )为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案独一编码。同时将建档居民的身份证号作为一致的身份辨别码， 为在信息平台下实现资源共享确立基础。 第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划， 一致使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260 ）； 第二段为 3 位数字，表示乡镇 (街道 )级行政区划，依照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003 ）编制； 第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织； 第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。 在填写健康档案的其余表格时， 一定填写居民健康档案编号， 但只要填写后 位编码。 三、各种检查报告票据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、 就诊、会诊时所做的各样化验及检查的报告票据，都 应当粘贴保存归档。能够有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、 会诊记录 表的后边。 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（展转）单可另页粘贴，附在相应地点 上与自己健康档案一并归档。 四、其余 各种表单中波及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，依照 年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）次序填写。 填表说明 1（个人基本信息表） 1．本表用于居民初次成立健康档案时填写。假如居民的个人信 息有所改动，可在原条目处改正，并注明改正时间。 2．性别：依照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出诞辰期：依据居民身份证的出诞辰期，依照年（ 4 位）、月 （2 位）、日（ 2 位）次序填写，如。 4．工作单位：应填写当前所在工作单位的全称。离退休者填写 最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系密切的亲朋姓名。 6．民族：少量民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字；在 后一个“□”内填写能否为RH“ 阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截止建档时间，自己接受国内外教育所获得的 最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或许链霉素过敏，若有其余药物过敏，请在其余栏中写明名称，能够多项选择。 ．既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。 1）疾病 填写此刻和过去以前患过的某种疾病，包含建档时还未治愈的慢性病或某些频频发生的疾病， 并写明确诊时间， 若有恶性肿瘤，请写明详细的部位或疾病名称，若有职业病，请填写详细名称。关于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依照，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有凭证证明是经过医院明确诊断的。能够多项选择。 2）手术 填写以前接受过的手术治疗。若有，应填写详细手术名称和手术时间。 3）外伤 填写以前发生的结果比较严重的外伤经历。若有， 应填写详细外伤名称和发生时间。 4）输血 填写以前接受过的输血状况。若有，应填写详细输血原由和发生时间。 ．家族史：指直系家属（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）中能否患过所列出的拥有遗传性或遗传偏向的疾病或症状