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2021-08-25 发布于天津
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健康体检表姓名编号体检日期责任医生内容检查项目症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊四肢麻木消瘦尿痛便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣发热鼻蚓浮肿多食腹痛其它般状况体温脉搏次分呼吸次分血压左侧右侧身高体重腰韦血认知功能粗筛阴性粗筛阳性口简易智力状态检查量表总分情感状态粗筛阴性粗筛阳性其它异常抑郁评分检查总分生活质量评分查体头颈部眼科视力左眼右眼矫正视力左眼右眼色觉正常异常眼底正常异常其它异常耳鼻喉科耳听力听见听不清或无法听见口外耳正常异常鼻结构正常异常鼻窦正常异常

— — PAGE #— — — PAGE #— — — PAGE #— 健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生内容检查项目症状 1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9 多饮10多尿11 体重下降12乏力13 关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20 恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻蚓25 浮肿26多食27腹痛99其它 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 般状况体温 ℃ ?脉搏次/分呼吸次/分血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 Ka 腰韦

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