2016年三甲妇幼保健院评审细则.pdf

三级妇幼保健院评审标准实施细则（ 2016 年版） 为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与 规范化管理的指导意见》 （国卫妇幼发〔 2015 〕54 号）精神，建立完 善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管 理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医 疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足 人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审 和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院 评审标准（ 2016 年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生 行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展 自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级妇幼保健院评审标准实施细则（ 2016 年版）》适用于三级 妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。 本细则共设置 6 章 68 节 320 条标准与监测指标。 第一章至第五章共 61 节 277 条 566 款细则，用于对三级妇幼保 健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的 各章节中带“★”为“核心条款”，共 41 条。 第六章共 7 节 43 条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、 服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级妇幼保健院。 1 （二）核心条款 为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全， 对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求 势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核 心条款”，带有★标志。 （三）可选条款 主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是 须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的 项目。 第一章至第五章各章节的条款分布见表 1。 表 1 第一章至第五章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 3 16 23 2 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 36 4 第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 29 142 372 24 第四章服务流程管理 8 31 43 4 第五章机构管理 12 57 92 7 合计 61 277 566 41 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用 A、B、C、D、 E 五档表达方式 A- 优秀 B- 良好 C-合格 D-不合格 2 E- 不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批 准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“ B- 良好”档者，必须先符合“