职业病报告和重点职业病监测工作督导表格(未加密).docVIP

. .. . .可修编. 附件1 职业病诊断机构报告情况自查表 一、机构根本情况 单位名称 通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区〔县〕________ 单位性质 □疾控中心□职业病防治院〔所〕□公立医院 □企业医院□其他〔请注明〕________ 网络直报开通情况 □是〔自报〕 □是〔由其他机构代报〕 □否 填表人 ： 联系： 二、职业病诊断医师〔含外聘专家〕情况 序号 性别 出生 日期 学历 职称 所在单位 科室 从事 专业 工作 年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 三、职业病诊断情况〔2021 年度〕 序号 资质名称 初次获得 时间 现在是否 有该资质 申请诊断数 进入诊断程序人数 诊断为职业病人数* 报告数 1 职业性尘肺病 2 职业性皮肤病 3 职业性眼病 4 职业性耳鼻喉口腔疾病 5 职业性化学中毒 6 物理因素所致职业病 7 职业性放射性疾病 8 职业性传染病〔生物因素所致职业病〕 9 职业性肿瘤 10 其他职业病 注：诊断为职业病人数是指2021 年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。 四、职业病报告人员情况 序号 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 报告工作年限 直报用户登录名 直报用户开通的权限* 1 2 3 … 注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。 五、职业病报告工作开展情况〔2021 年度〕 容 指标说明 结果 工作制度 上级部门的文件是否存档 存档 是□ 否□ 有无职业病报告工作规 有□ 无□ 有无职业病报告工作方案 有□ 无□ 职业病报告工作是否纳入相应考核机制 纳入□ 未纳入□ 是否有奖励、惩罚措施 只有奖励□ 只有处分□ 两者都有□ 两者都无□ 具体措施： 经费* 经费来源及金额 〔请注明各种经费来源及金额〔万元〕〕* 1. 2. 3. 人员设置 是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告 是□ 否□ 更换人员是否先培训后上岗 是□ 否□ 职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数 / 硬件设施 有无职业病报告专用电脑 有□ 无□ 培训工作 是否参加上级单位组织的业务培训 是□ 否□ 报告质量 在要求报告时限报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数 / 在要求报告时限报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数 / 在要求报告时限报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数 / 纸质报告卡管理 有无纸质报告卡 有□ 无□ 纸质报告卡填写形式 手工□ 打印□ 纸质报告卡填写是否完整 完整□ 有空项□ 纸质报告卡是否盖章 是□ 否□ 数据利用 是否进展数据分析并撰写年度报告 分析□ 不分析□ 撰写□ 不撰写□ 注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额〔万元〕，如卫生计生委拨款 5万元。假设拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。 附件2 职业安康检查机构报告情况自查表 一、机构根本情况 单位名称 通讯地址 _________省(自治区、直辖市) _________市_________区〔县〕________ 单位性质 □疾控中心□职业病防治院〔所〕□公立医院 □企业医院□民营机构 □其他〔请注明〕________ ?医疗机构执业许可证? 发证机关名称： 发证机关级别：□省级□地市级 □县区级 网络直报开通情况 □是〔自报〕 □是〔由其他机构代报〕 □否 填表人 ： 联系： 二、职业安康检查医务人员情况 序号 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 工作年限 备注 1 主检医师 2 职业病诊断医师 3 4 5 6 7 … 注：请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。 三、职业安康检查机构开展工作情况〔2021 年度〕 序号 资质名称 初次获得时间 现在是否有该资质 实检 单位数 报告 单位数 实检 人次数 报告 人次数 疑似职业病人数 禁忌证人数 1 粉尘类 2 化学因素类 3 物理因素类 4 生物因素类 5 放射因素类 6 其他类〔特殊作业等〕 四、职业病报告人员情况 序号 性别 出生日期 学历 职称 科室 从事专业 报告工作年限 直报用户登录名 直报用户开通的权限* 1 2 3 4 5 … 注：直报用户开通的权限指某