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中小学特殊学生心理健康档案 NO ： 姓名 : 性别 : 出生 : 年 月 民族 : 籍贯 : 专业部： 班级 :班 班主任 : 电话 : 目前健康状况 :□很好 □良好 □普通 ? 较差 □很差 曾患特殊疾病 : 是否独生子女 : □是 □否 同胞人数 人 其中：兄 弟 姐 妹 目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 生活 环境 : □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它 : 与 每天睡眠 小时； 最短 小时；最长 小时； 主要休闲活动 : 学习 学习成绩 : 其它 : 异常 表现 主要 问题 追踪 小结 1