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养老服务质量满意率调查表 尊敬的老年人：您好！ 这是专门设计的一份简单的调查问卷，目的是了解您入住的养老服务机构管理和服务质量，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。 填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要 有任何顾虑。 谢谢您的合作！ 北京市养老服务机构服务质量星级评定委员会 年 月 日 调查说明： 1、本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。 2、在入住人数不超过20人的机构采取普查的方式，超 过20人的机构采取分类（自理、半自理和完全不能自理的 老人）随机抽样或随机访谈的方式进行，样本量20人。 3、举例：您认为养老护理员对您的态度如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差 如果您选择“很好”，就请在“很好”上打“√”；如选择“较好”，就在“较好”上打“√”，以下如此类推。 入住老人征求意见表 1、您在入住期间对养老机构总的印象如何？ 5.很好 4.较好 3.一般 2.较差 1.很差 2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？ 5.卫生 4.较卫生 3.一般 2.较差 1.很差 3、您对接待工作是否满意？ 5.满意 4.较满意 3.一般 2.不太满意 1.不满意 4、您初入休养区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？ 5.热情 4.较热情 3.一般 2.较