消化性溃疡的住院病历.pdf

精品文档 消化性溃疡的住院病历 姓名 : 陈元波 性别 : 男 年龄 : 45 岁 婚姻：已婚 民族： 汉 职业：技术工 籍贯： 南安 现住址：南安官桥 入院日期： 2011.10.03 8am 记录日期： 2011.10.03 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主诉：腹痛 2 天。 现病史：患者于 2 天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无 呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规： WBC4.6*10^9/L ，N79.4%， Hgb138g/L, 淀粉酶： 60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史： 既 往 “胃溃 疡 ”5 年 ，未 系 统 治 疗 。无 “高 血 压 ”病 史 ，无 糖 尿 病 及 冠 心 病 史 ， 无 肝 炎 、 结 核 病 史 。 无 药 物 过 敏 史 。 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸， 腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。 . 精品文档 关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵 活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、 性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历 史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之 疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体 格 检 查 体温 37.8 0C ， 脉搏 76 次/ 分， 呼吸 21 次/ 分， 血压 1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位， 面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼：无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及 调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血 点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。