《患者自行拔管不良事件案例分析》ppt课件讲义.pptVIP

（Suitable for teaching courseware and reports） 患者自行拔管不良事件案例分析 基本资料 病人基本情况介绍： 骨二科09床，田惠珍，女，81岁 诊断：左股骨颈骨折，因“跌伤致左髋部疼痛，活动受限2个月余于2017年04月09日入院。 既往病史：脑梗塞、脑萎缩。 事件经过 患者于2017年4月14日行“左侧半髋置换术”术后1天病人情绪不稳，时有烦躁不安，于4月16日7:00时病人自行拔出左大腿术区留置负压球引流管。立即查看术区引流管完整，敷料干燥，及时报告值班医生进行查看后给予伤口处理。 不良事件原因 1、精神差，时有躁动不安，不配合。 2、伤口疼痛，紧张，舒适度差。 3、无法与医护人员有效沟通。 4、不能耐受管路带来的不便而自行拔管 5、患者及家属不重视管路的重要性，不按医务人员的要求合理固定管路。 一、患者因素 1、护士对患者安全管道防范意识缺失； 2、未给予及时使用约束带，警示标识，以致导致患者拔出管道； 3、交接班及观察不到位。 二、护理因素 4、妥善保管事发的有关证据。 1、积极采取有效措施，降低或控制有害程度，尽量减少或消除不良后果。 2、安慰患者及家属，维持正