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VAP诊断预防和治疗指南解读林建东会计学内容概要 1234 定义与流行病学 诊断 预防 治疗 定义呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。 早发VAP：发生在机械通气≦4d，主要由对大部分抗生素敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起。 晚发VAP：发生在机械通气≧5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA）引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 分期(发病时间) Davis KA.Ventilator-associated pneumonia: a review . J Intensive Care Med, 2006,21:211-226.Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia: Am J Respir Crit Care Med. 2002 ,165:867-903.1 VAP流行病学数据国外报道：VAP发病率为6%～52%或（1.6～52.7）例/1000机械通气日，病死率为14%～50%；若病原菌是多种耐药菌或泛耐药菌，病死率达76%，归因死亡率20%～30%。 在我国：VAP发病率为4.7%～55.8%或（8.4～49.3）例/1000机械通气日，病死率为19.4%～51.6%。VAP导致机械通气时间延长5.4～14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d. Davis KA.Ventilator-associated pneumonia: a review . J Intensive Care Med, 2006,21:211-226.Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia: Am J Respir Crit Care Med. 2002 ,165:867-903.1 VAP的诊断一、临床诊断二、微生物诊断三、感染的生物标志物四、感染和定植的鉴别分析五、血培养和胸腔积液的培养六、CPIS（临床肺部感染评分）Kollef MH et al.Chest. 2006 May;129(5):1210-8.李琼，孙树梅等。中国感染控制杂志2007年7月，第6卷第4期。2VAP的诊断一、临床诊断：1、胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2、如满足以下至少2项可考虑VAP的诊断：（1）体温38°C或体温36°C；（2）外周白细胞计数10×109 /L或4×109 /L；（3）气管支气管内出现浓性分泌物；需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。Fabregas N , Thomas A, et al.Clianal diagnos of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation suing immediate post-mortem lung biopsies. Thorax,1999,54:867-973.2VAP的诊断二、微生物学诊断：1、标本留取：非侵入性：ETA；侵入性：PSB、BAL，获取的标本进行定量培养，有助于病原微生物的诊断。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）2、气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48-72h，耗时长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗生素药物的选择。但可快速初步区分G-、G+和真菌。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判断（1C）2VAP的诊断三、感染的生物标志物：1、C反应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）是临床常用的判断感染的生物学指标。2、人可溶性髓系细胞触发体（sTREM-1）的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP诊断，结果差异大，甚至相反。3、1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志。BALF-GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性。2VAP的诊断四、感染和定植的鉴别分析下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌：经ETA分离的细菌菌落计数≧105CFU/ml，经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≧103CFU/ml，经分离的细菌菌落计数≧104CFU/ml可考虑致病菌。若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。2VAP的诊断五、血