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医院拜托书 篇一： 拜托书 兹患者 ___________ 因 ______________________ 的确无 法亲身办理病历复印资料申请，特拜托 ___________代为向 贵院申办。 此致医院 受托人： 身份证号： 电话： 拜托人：身份证号：电话： 年 月 日 篇二：医院受权拜托书 (最新) 医院 受权拜托书 篇三：医院复印病历资料拜托书 请认真阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料拜托书 榕江县中医院： 现全权拜托 （系我的 ）前来贵院复印自己住院时期的 病历资料，住院号 ，请予办理，由此致使的所有结果均由我自己负责。 拜托人署名： 拜托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容以下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门 ( 急) 诊病历□ 2、住院记录□ 3、体温单 □ 4、医嘱单 □ 5、化验单 ( 查验报告 ) □ 6、医学影像检查资料 7、特别检查 ( 治疗 ) 赞同书□ 8、手术赞同书 □9、手术及麻醉记录 10 、病理报告□ 11、护理记录 □ 12、出院记录 申请人署名： 申请人身份证号： 年 月 日 科主任及管床医师建议（住院时期由管位医师签订） 医务科： 所需复印资料已准备稳当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医