学生健康档案表模版.pdf

精品文档 红太阳（幼儿园）学生休质健康档案表 学校： 建档日期： 年 月 日 父亲姓名： 编号： 姓名 性别 民族 身分证号码： 出生年月曰： 年 月 日 联系方式： 学 身分证号码： 母亲姓名： 生 年级 班级 籍贯： 省 县（市区） 身分证号码： 基 乡（镇） 村（居委会） 联系方式： 本 组 其它监护人： 资 ＜ : 联系电话： 料 通讯地址 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打 2: 身高： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： □是 □否 一、 你现在的身体状况如何？请在对应的“□” 内打“/ 。 □健康 □重大疾病 □重大伤害 : J 特殊疾病 二、 能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打 」 。 “2 “ □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 首次发生时间 目前状况 □心脏病 □高血压 二 、你 的 □癫痫 □肾病 □脑炎 学 孩 子 现 □糖尿病 生 在 或 曾□贫血 □白血病 □血友病 □仍治疗中 健 有 下 列 □精神疾病 □甲亢 □输血史 年 月 日 □ 己痊愈 病 症 □结核病 □胃溃疡 □哮喘病 庚） 康 吗？ □肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、 史 请在 □其它 --请注明疾病名称 “□” □手术史手术名称： 年 月 日 □仍治疗中 内 打 未 □ 己痊愈 做选择 □药物或食物过敏史 视为无 病史。 □过敏药物及食物名称： □残障者请注明部位及级别： 家长（法定监护人）签字 :