脑干胶质瘤“禁区”手术：13个脑干“安全区”和10种手术入路图解.docxVIP

脑干胶质瘤“禁区”手术 13个脑干“安全区”和10种手术入路图解 脑干胶质瘤手术长期被视为“手术禁区”，随着显微神经外科技术、术中辅助技术发展及脑干安全区的发现，直到如今依然仅有少数手术医生有较多成功的手术报道。脑干胶质瘤脑干位置成为难点，小小的脑干位处大脑深处，手术入路的选择对脑干病变手术仍至关重要，临床常见脑干病变术后发生严重的并发症，有些是可以通过改进手术入路而避免并且达到最佳的肿瘤切除效果，合理的选择个体化的手术入路治疗脑干病变至关重要，这就需要术者对脑干的解剖基础、肿瘤生长特点有深入了解及对丰富的各种手术入路经验。 该文选自Microsurgical Anatomy of Safe Entry Zones to the Brainstem，发表于世界神经外科知名期刊 Journal of Neurosurgery 杂志，详细阐述了脑干“禁区”手术的13个脑干“安全区”和10种手术入路。据悉，该杂志当前主编为INC世界神经外科顾问团成员、加拿大多伦多大学儿童医院SickKids脑瘤研究中心主席James T. Rutka教授。 脑干胶质瘤手术安全区 1. 中脑 （1）中脑前区：中脑前区的病变可以经大脑脚局部的区域切除，内侧以三叉神经为界，外侧以皮质脊髓束为界，这样可以避免皮质脊髓束和红核的损伤。脚间池内手术操作切入点的上界为大脑后动脉，下界为小脑上动脉。 图 1 中脑手术安全操作区。A，大脑脚横断面观，有 3 个手术安全操作区：中脑外侧沟，上下丘之间，B，中脑前面观，示意中脑前区；C，右侧中脑后外侧面观，示意中脑外侧沟；D，中脑后面观，示意上下丘间区。注释：Cerebral ped., 大脑脚；CST，皮质脊髓束；interped.fossa，脚间窝；mid.cerebell.ped. （2）中脑外侧沟：中脑外侧沟自内侧膝状体向下至中脑桥脑沟走形，上方有大脑后动脉的 P2 段跨过，中间部有脉络膜后内侧动脉跨过，下部有小脑上动脉的小脑中脑段、滑车神经、天幕缘跨过。该部位的手术安全区位于黑质的前外侧，内侧丘系的后侧。从红核至黑质走形的动眼神经为该区的前内侧界。 （3）丘间区：上丘和下丘之间的区域由于分布有很少的神经纤维束，因此可以选择该区作为手术的切入点。 桥脑 （1）三叉神经周围区：一般认为桥脑前外侧区为相对安全的操作区域，利用纤维束成像发现。皮质脊髓束外侧、三叉神经感觉和运动核的前侧为安全的手术操作通路。 （2）三叉神经上区：位于小脑中脚三叉神经根部上方的区域，可以做为桥脑前外侧病变切除的入路点。 图 2 桥脑手术安全操作区。A，桥脑横断面观察三叉神经周围区；B，菱形窝周有 3 个手术安全操作区：面丘上区，面丘下区，四脑室正中沟；C，桥脑外侧及前外侧手术安全操作区：三次神经上区，三叉神经周，桥脑外侧区 （3）桥脑外侧区：中小脑脚和桥脑之间的区域及三叉神经和面前庭神经之间的区域为手术安全区。 （4）面丘上和面丘下区：面丘上的以尾侧为面神经，外侧为小脑脚，内侧为内侧纵束的区域为第一个安全区。第二个安全区以髓纹为尾侧，面神经为外侧，内侧纵束为内侧。 （5）四脑室正中沟：经后正中入路，外展神经核投影和三叉神经在中脑投影之间的区域，为神经纤维束分布较少的区域。 延髓 （1）前外侧沟：延髓前外侧沟内舌下神经根和 C1 神经根之间的区域相对安全。 （2）后正中沟：经延髓后正中沟可达延髓中央附近。在闩以下，棒状体（薄束核表面的结节）外侧的区域，可作为延髓背侧病变切除的切入点。 （3）橄榄区：橄榄区内侧为前外侧沟和锥体束，后侧为后外侧沟，在橄榄核的内侧还有舌下神经纤维和内侧纵束，后侧还有顶盖脊髓束和脊髓丘脑束。 图 3 延髓的手术安全操作区。A，延髓横断面示有 3 个手术安全操作区：前外侧沟，橄榄区及延髓后外侧沟；B，延髓前外侧观，示进入橄榄区和前外侧沟的区域，紧位于舌下神经根下方；C，后面观示后正中沟和后外侧沟手术安全操作区 延髓外侧区小脑下脚入路 延髓外侧为手术切除延髓背外侧病变相对安全的手术入路点，在乙状窦后入路中，打开四脑室外侧孔，确认舌咽神经和迷走神经后，在小脑下脚做垂直切口至耳蜗核。 10种“脑干”禁区手术入路 1. 眶颧入路：在眶颧入路中，打开硬脑膜后，分裂侧裂，沿着 M1 向颈内动脉和视交叉分离，解剖蛛网膜间隙后，再分离颈内动脉-动眼神经三角，从这个间隙可达大脑脚间池。位于中脑、中脑桥脑结合处及上位桥脑前部的病变可经此入路切除。 图 ：眶颧入路。A，采用半冠状切口；B，沿着颞肌筋膜翻起皮瓣，在骨膜下分离暴露额骨的颧突和颧骨的额突；C，分离颞肌后进行翼点开颅；D，切除翼点瓣和眶颧骨后；E，取下的两片颅骨瓣；F，动眼神经与脑干的延续处止于该手术窗的中心；虚线表示中脑前区的安全操作区；G，尸头标本解剖示意中脑前区的界限，上为