诊断试验设计、评价及实际应用.ppt

诊断试验设计、评价及实际应用;教皇祈求上帝解除黑死病灾难; ;临床表现;引起SARS的病原体？;诊断标准;第一节 概述;诊断学的发展（中国）;诊断学的发展（西方）;1728年法国医师Laennec首创了木制单筒听诊器。 17世纪末，Leenwen hock发明显微镜。 1724年，Fahrenheit发明体温计。 19世纪末，临床上开始使用细菌学和血清学检查方法。 20世纪，X线、CT、MRI、心电仪等高科技手段日新月异，大大推动了临床医学的发展。 ;诊断试验;诊断试验的范畴;本次课的目的：;案例：200位成年男性体格检查，经冠状动脉造影和心电图运动试验检查，结果：在110例冠脉造影显示狭窄的人中，心电图阳性55例，阴性55例； 90例冠脉造影显示不狭窄的人中，心电图阳性9例，阴性81例。 如何评价心电图运动试验对诊断冠状动脉狭窄的意义。 ;临床医师的课题;临床流行病学的主要内容;研究和评价诊断性试验的意义;怎样进行诊断试验研究 怎样阅读和评价有关诊断试验的文章 临床和科研工作中怎样选择诊断试验 诊断疾病：灵敏度和特异度高 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 疾病随访：重复性好,影响因素少 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后;估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应;第二节 诊断试验的设计;一、确定金标准;金标准的确定：;金标准是相对的，选择应结合临床具体情况 惟一性 （公认最好的） 时间有限性（随诊断技术的发展而发展） 空间有限性（大规模人群缺铁研究，骨髓活检不可能；肝癌筛查，活检不可能，AFP）;二、研究对象的选择;三、估计样本量;四、确定临界值;五、同步盲法比较（诊断实验结果与金标准）;六、试验要具有可重复性;;第三节 诊断试验的评价指标;;二、诊断试验评价的指标;（一）真实性（validity）;⒈灵敏度与假阴性率;真阳性率与假阴性率的关系;⒉特异度与假阳性率 ;真阴性率与假阳性率的关系; ; ; ;由表可见,随血糖浓度的升高,敏感度下降,而特异度升高,反之,则相反。因此,敏感度和特异度中提高任何一个值都是以牺牲另一个值为代价的。选择其中一组的血糖浓度作为划分正常和异常的诊断参考值,称为临界值。当诊断参考值定为110mg/dl时,此时域值的敏感度和特异度之和为最高,即漏诊和误诊之和最低。;3.正确率;4.正确指数;5.似然比(likelihood ratio, LR);?阳性似然比： 诊断试验结果的真阳性率与假阳性率之比 阳性似然比为出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病的受试者阳性试验结果的比值大小或倍数。 说明诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。其值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。; ; ;6.比数积(0dd product, OP);(二）可靠性(reliability); ;1.变异系数（CV）; 分析（一致性检验）：考虑了机遇因素对一致性的影响   Kappa值 ＝ 实际一致性 / 非机遇一致性;Kappa值计算;Kappa值 ; 诊断试验 ;计算结果 灵敏度=165/（165+45）×100%=78.6% 特异度=730/（80+730）×100% =90.1% 正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7% 阳性似然比 符合率=（165+730）/1020 ×100%=87.7% 假阴性率=45/（165+45）×100%=21.4% 假阳性率=80/（80+730） Kappa值;（三）预测值; ;验后概率与验前概率;灵敏度越高，阴性预测值越高 特异度越高，阳性预测值越高 与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关 ; ;患病率、敏感度和特异度与阳性预测值之间的关系可以用下图说明; ;三、评价指标的应用 ;当两个组的变量无重叠时，可以同时提高诊断试验的灵敏度和特异度，降低假阳性率和假阴性率。（见图a） 当两个组的变量有重叠时，选取不同的临界值，试验的灵敏度和特异度不同，如选择图b的C点，则试验的特异度很高而灵敏度很低，此时临床漏诊率很高；如选择图b的A点，则试验的灵敏度很高而特异度很低，此时临床误诊率很高； 因此，正常与异常的临界值选择必须权衡假阳性和假阴性造成的后果，通常采用折衷选值(如B点)以减少过多的假阳性和假阴性。 ;;糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布;例：在360例疑诊急性心肌梗死（AMI）的胸痛患者中，230例证实为AMI，130例无AMI。在起病后12～24小时测定血肌酸磷酸激酶（CPK）的水平，其结果如表4-3，不同CPK阳性水平的AMI诊断试验评价指标见表4-4。 ;;由于临床病人的表现是复杂的，因此实际工作中就会遇到应以何者为主的问题，要具体情况具体分析