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（Excellent handout training template） 《恶性综合症》 恶性综合征 读书报告 2016-12-16 导语 恶性综合征(NMS)为1960年由一名法国精神病学家Delay 首次进行报道，为精神科一种严重的药物不良反应。以持续高热、肌肉强直、意识障碍、自主神经功能紊乱、严重心血管症状为主要表现。 恶性综合征虽在临床不多见，但病死率高达20％，堪称精神科药物不良反应致死的头号杀手，与以往相比，现在病死率可能有所下降，究其原因，可能与治疗方法不断优化，临床上对恶性综合征重视程度增强，能够及早识别恶性综合征并治疗有关。 致病机制 ①中枢多巴胺受体阻滞：认为NMS的发生与中枢NE、DA、GABA、ACH、5HT等递质的失衡有关； ②骨骼肌功能障碍：神经阻滞剂可能影响了患者肌细胞钙的运转造成了高热、肌强直、横纹肌溶解，提示有骨骼肌多种功能障碍。 致病机制 抗精神病药占据了DA受体：抗精神病药对DA受体具有高度亲和性，使DA不能与其受体正常结合，改变受体的敏感度，从而竞争性抑制DA能递质传递的作用。 排空或耗竭DA：部分药物具有此作用，破坏了多巴—胆碱能平衡，使DA的抑制作用减弱，则胆碱能作用占有优势，表现为锥体外系症状。 肾上腺素能受体受到阻滞：从而产生低血压、心动过速、尿潴留等自主神经症状。 药物作用于下丘脑：体温调节功能紊乱，导致高热。 导致恶性综合征的药物 几乎所有的DA拮抗剂都与恶性综合征的发生有关，具体而言，主要分为以下4类： 第一代抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奋乃静等。 第二代抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。 治疗恶心、胃瘫的多巴胺受体阻滞药物：丙氯拉嗪、异丙嗪、曲美苄胺、硫乙拉嗪、甲氧氯普胺等。 治疗心境障碍药物：阿莫沙平、碳酸锂等。 总体而言，因单一用药而导致的恶性综合征，绝大多数因为药物加量过快。抗精神病药的剂量过大、加量过快、胃肠道外给药，合并用药或频繁换药，也容易导致恶性综合征的发生。 危险因素 兴奋躁动、拒食拒饮、躯体耗竭、约束，脱水。 既往存在中枢神经系统DA活动及受体功能异常。 既往存在脑器质性疾病或发生过恶性综合征，有家庭聚集现象，有基因易感素质。 合并躯体疾病：高血压、心脏病等。 危险因素 引起NMS 的主要药物以抗精神病药最为常见，其他还有锂盐、卡马西平、抗抑郁剂等。抗精神病药物中几乎所有的药物均可引起NMS ，尤其是高效价低剂量的抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多。 通常认为：口服、肌注、静脉给药均可引起NMS。但肌注及静脉注射时更易于发生。NMS 往往出现在更换抗精神病药物的种类或加量过程中以及合并用药时（如锂盐合并氟哌啶醇） 。兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病的病人在使用抗精神病药物、抗抑郁药物时更易发生，男女无差异，各年龄均可发生。 临床表现 恶性综合征以持续发热、肌肉强直、震颤、严重心血管症状和自主神经系统症状最具特征性。 自主神经系统症状：大量出汗、尿潴留、心跳快（超过基线50%）、心动过速（超过基线25%），血压波动（在24h内，收缩压变化25mmHg或舒张压20mmHg），流涎及皮脂腺增多等。 意识障碍：昏睡、谵妄、昏迷。开始以意识范围缩窄、注意受损、行为紊乱为主，逐渐从兴奋转向抑制，直至昏迷。 严重椎体外系症状：肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音或吞咽困难。 高热、肾衰、循环系统衰竭等 检查 没有特异性的实验室指标，但这些指标可以供参考：白细胞增高、肌酸激酶增高（常为正常值的4倍以上）、肌红蛋白增高、代谢性酸中毒、缺氧、血清铁浓度降低、儿茶酚胺水平增高。 脑脊液分析和神经影像学结果一般都是正常的。脑电图检查显示与代谢性脑病相一致的弥漫性慢波。 NMS的诊断标准 　　在临床上影响较大的主要是Levenson、Addoniz-izio及DSM-Ⅳ三个诊断标准。 其中，Levenson的诊断标准包括三个主要症状：发热、肌强直、血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高；六个次要症状：心动过速、血压不正常、呼吸困难、意识改变、多汗、白细胞增高，三个主要症状同存或两个主要症状加上四个次要症状同存，加上用药史（一般为72小时内使用过多巴胺拮抗剂）和必要的排除诊断后，提示有NMS的可能； 在此基础上，Addonizizio(1985