疾病概要——问诊之一.pptVIP

九、家族史 家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。 问诊的方法与技巧 １、态度温和从礼节性交谈开始 ２、问诊从主诉开始 ⑴ 逐步深入、有目的、有层次、有顺序进行 ⑵ 问清主症的特点，推测其正确性 ⑶ 适当提问启发使病人讲清病情，不提具体问 题 ⑷ 离题太远者→纳入正题 ⑸ 恰当提问需进一步弄清的问题，忌暗示 问诊的方法与技巧 3 特殊病人的问诊 ① 缄默与忧伤→同情、理解、安慰，忌批评和提敏感问题 ② 焦虑与忧虑→宽慰、鼓励 ③ 多话与唠叨→提问限定在主要问题上 ⑤ 愤怒与敌意→坦然、理解、宽容，忌态度生硬 ⑥ 多种症状并存→抓住关键，把握实质 ⑦ 老年人、文化程度低下或语言障碍→提问通俗易懂、耐心 ⑧ 危重晚期患者→宽慰、安抚 ⑨ 精神病患者→环境安静、注意观察其情绪反应、语气、表情和行为 问诊的注意事项 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、语言通俗易懂，避免用医学术语，如心悸、紫癜、端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。 问诊的注意事项  4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。对多话与唠叨者离题太远者应启发引导纳入正题和提问限定在主要问题上。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。 问诊的注意事项 7、遵循对病人无心理伤害原则 8、对他院转来的病情介绍和病例摘要只作参考 9、依法保护病人隐私 将病人提供的资料进行分析归纳，并按时间顺序和规范格式编写整理→病历 问诊 定义 向患者及知情人进行全面、系统询问而获取病史资料的一种诊断方法，即病史采集。 是诊断疾病最基本的不可缺少的方法。 是临床医生必须掌握的基本技能 问诊的重要性 1、是诊断疾病的第1 步：是最基本的方法，了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况而获取诊断依据。 2、可作出初步诊断：如消化性溃疡、心绞痛等。 3、可为进一步检查与治疗提供线索：如患者咳嗽、咳痰、胸痛伴寒战、高热→肺炎→胸部检查X线检查→明确诊断。 问诊的内容 一 、一般项目 二、 主诉 三、 现病史 四、 既往史 五、 个人史 六、 婚姻史 七、月经史 八、 生育史 九、 家族史 一、一般项目 姓名 性别 年龄 婚否 民族 职业 籍贯 现在住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病 （3）年龄：应填实足年龄 二、 主诉 主诉（Chief complaint ） 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征。即就诊的主因。 包括1个或2~3个主要症状和体征的发生及经过时间 （1）性质 ①感觉异常： 如 头痛、头晕 ②功能异常： 如 偏瘫、失语 ③形态改变： 如 水肿，肿块，黄染 二、主诉 （2）?最主要的症状：心慌、气促，咳嗽、咳痰，头疼、 头晕等（3）?从出现到就诊时最明显的体征：黄染、水肿、肿块等（4）通过主诉可了解病人所患的是哪一系统和哪种性质疾病 二、主诉 书写主诉的注意事项：（1） 1-2句话扼要概括主要症状或体征 + 持续时间：活动后心悸 、气促5年，加重伴双下肢水肿5天 （2）病人叙说医师归纳，用医学术语（复杂的结合病史分析选择更确切的主诉） （3）时间从症状体征出现到就诊时，应与现病史一致，若不同时间出现的几个症状记录时按发生的先后顺序排列 ⑷ 诊断资料和入院目的明确者可按此记录：如发现肾结石1月入院接受治疗 判断主诉书写正误 ☆ 发热3天，咳嗽1月 ☆ “闹肚子”1天 ☆ 发烧、嗓子疼2天 ☆ 关节痛10年，心悸5年，加重伴双下肢水肿1 周 ☆ 糖尿病3年， ☆ 反复上腹痛2年，伴黑便1天 ☆ 右侧肢体瘫痪3小时，高血压15年 ☆ 咳嗽、痰中带血、伴低热2个月 三