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《医疗机构执业许可证》遗失补办申请表 医疗机构名称医疗机构类别 执业许可证登记号 地 址 邮政编码 法定代表人（主要负  责人） 责人） 注册资金（万元） 职工人数 服务对象 服务方式 占地面积 业务用房面积 诊疗科目 床位数 牙椅数 联系电话（固定、小灵通、手机） 何年何月在何刊物 刊登遗失证书公告 单位意见： 卫生行政部门意见: 负责人(签名）： 负责人（签名）： (公章) (公章) 年 月 日 年 月 日 备注： 遗失《医疗机构执业许可证》补办申请材料： 1、《医疗机构执业许可证遗失补办申请表》； 2、县级以上报刊（如新怀集报）遗失公告报纸原件（包括：医疗机构名称、许可证号等）； 3、组织机构代码证复印件或法定代表人（负责人）身份证明的复印件； 4、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（能够提供前提下）。