2型糖尿病患者健康管理系统服务要求规范.pdfVIP

实用文档 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者 。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病 高危人群 进行有针对性的 健 康教育 ，建议其每年至少 测量 1 次空腹 血糖 ，并接受医务人 员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖 检测 ，至少进行 4 次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和 血压 ，并评估 是否存在危急情况， 如出现血糖≥ 16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180 mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；有 意识 或行为 改变、呼气有烂 苹果 样丙酮 味、 心悸 、出汗 、食欲减退、 恶心 、呕吐 、多饮、 多尿、 腹痛 、有深大呼吸、 皮肤 潮红；持续性心动过速（ 心 率超过 100 次/ 分钟）； 体温 超过 39 摄氏度或有其他的突发 异常情况，如 视力 突然骤降、 妊娠期 及哺乳期血糖高于正常 等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理 后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 文案大全 实用文档 （2 ）若不需紧急转诊， 询问上次随访到此次随访期间的 症状。 （3 ）测量 体重 ，计算 体质 指数（ BMI），检查 足背 动脉 搏动。 （4 ）询问患者疾病情况和 生活方式 ，包括心脑 血管 疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5 ）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖 控制 满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ），无药 物不良反应 、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预 约进行下一次随访。 （2 ）对第一次出现空腹血糖控制不满意 （空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者， 结合其服药依从情况进 行指导，必要时增加现有药物 剂量 、更换或增加不同类的降 糖药物， 2 周内随访。 （3 ）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级 医院 ，2 周内主动随访转诊情况。 （4 ）对所有的患者进 行针 对性的健康教育， 与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患 者出现哪些异常时应立即就诊。 文案大全 实用文档 （四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康 体检 ，体检可与随访相结合。内容包括体温、 脉搏 、呼吸、 血压、身高、体重、 腰围 、皮肤、浅表 淋巴结 、心脏 、肺部、 腹部等常规 体格检查 ，并对口 腔、视力、 听力 和运 动功 能等 进行粗测 判断 。具体内容参照《 城乡居民健康档案管理服务 规范 》健康体检表。 三、服务流程 文案大全 实用文档 四、服务要求 （一）2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门 诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者， 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与 患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭 访视等方式。