医疗机构执业责任保险风险评估表.pdfVIP

医疗机构执业责任保险风险评估表 一、 投保人及被保险人基本资料 1、投保人名称及地址： 2 、被保险人名称及地址： 地址 1 地址 2 地址 3 地址 4 3 、医疗机构性质： （请打勾选择；若为“其他”，请注明具体性质） （1）所有制性质：□国有 □股份合作 □私有 □其他： （2 ）经营性质： □营利 □非营利 4 、医疗机构种类和等级：（请打勾选择；若有下划线