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医疗质量风险治理机制 1医疗质量风险的主要形式 医疗质量是医疗服务管理的永恒主题，所以医疗保险付费方式改革，不仅要有效控制医疗费用，更要切实保障医疗质量。但是，无论是医疗保险后付费方式，还是医疗保险预付费方式，均存在医疗质量风险。只不过医疗保险后付费方式下的医疗质量风险，主要是由于过“多”医疗服务导致，如医师对患者的诱导需求和过度医疗；而医疗保险预付费方式下的医疗质量风险，主要是由于太“少”医疗服务导致，如医师对患者的推诿转诊和减少服务。因此，医疗质量的指标应该依据不同付费方式采取相反的侧重点和观测点：如果采取医疗保险后付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构“过多”提供的不必要和不合理医药卫生服务；如果采取医疗保险预付费方式，那么医疗质量的侧重点和观测点应该是防范医疗机构过少提供的必要性和合理性医药卫生服务。我们可以从两个方面把握上述观点。一是预付费方式的情况相对复杂。预付费方式主要包括按人头、病种、总额三种预付费方式，不同预付费方式下医疗质量监控的观测点也存在较大差异。采取按人头付费应重点防范医疗机构减少服务内容、无序转诊患者等行为；采取按病种付费应该重点防范医疗机构诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。可见，在按总额、人头预付费方式下，“少”提供医药卫生服务必然是医疗机构的行为取向；而按病种预付费方式下，“多”提供医药卫生服务或然是医疗机构的行为取向。特别是在按病种预付费方式局部推行，而医疗机构并存按病种预付费方式与按项目后付费方式的情况下，尤其要注重医疗机构凭借信息不对称升级病种，将按病种预付费方式转变为按项目后付费方式的行为。因此，在为预付费方式建立医疗质量观察点的时候，不能简单地以“少”提供医疗服务为观测点，否则按病种付费方式下的医疗质量风险就会变成盲区。二是分清必要和合理两个概念。不必要的医药卫生服务和不合理的医药卫生服务是两个不同的概念。所谓提供不必要的医药卫生服务，是指医师对患者“无病也治”，所以不必要是指医疗卫生服务内容上的不必要。提供不必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险后付费方式下的常态行为。所谓不提供必要的医药卫生服务，是指医师对患者“有病不治”。不提供必要的医药卫生服务，是医疗机构在医疗保险预付费方式下的常态行为。所谓不合理的医药卫生服务，是指医师对患者“小病大治”和“大病小治”，所以不合理是指医疗卫生服务程度上的不合理。当前，我国医疗保险付费方式改革的基本方向，是建构以预付费方式为核心的综合性付费方式，所以医疗保险对医疗机构的质量监控，不仅应该防范医疗机构减少必要性医药卫生服务，而且应该防范医疗机构减少合理性的医药卫生服务。 2医疗质量风险的形成机理 医疗保险预付费方式是控制医药卫生费用的有效手段，也是降低医药卫生质量的罪魁祸首。医疗保险预付费方式极易引发医疗质量风险[1]，一是因为医疗保险预付费方式下医疗机构经营模式的转变，二是因为医疗保险预付费方式下医疗机构激励机制的转变。 2.1医疗机构经营模式转变对医疗质量的影响 不同的医疗保险付费方式会促成医疗机构不同的经营模式。在医疗保险后付费方式下，医疗机构必然采取“以收入为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量贵的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。在医疗保险预付费方式下，医疗机构必然采取“以成本为中心”的经营模式，因为他们只有提供尽量少的医药卫生服务，才能获得尽量高的医药卫生收入。由于医药卫生服务的数量是医药卫生服务质量的必要条件，所以如果减少必要性和合理性的医疗服务数量，那么难免导致医药卫生质量的降低。 2.2医疗机构激励机制的转变对医疗质量的影响 按照米尔顿?弗里德曼(MiltonFriedman)的自由经济学理论，拿谁的钱和为谁服务是决定市场主体激励机制的两个关键要素[2]。“为谁服务”决定着市场主体关注质量的程度。如果市场主体为自己服务，必然关注所提供产品或服务的质量；如果市场主体为别人服务，必然忽视所提供产品或服务的质量。“拿谁的钱”决定着市场主体关注成本的程度。如果市场主体拿自己的钱提供产品或服务，必然关注提供产品或服务的成本；如果市场主体拿别人的钱提供产品或服务，必然忽视提供产品或服务的成本。不同付费方式对医疗服务行为的作用，本质上是形成医疗机构及医务人员“拿谁的钱为谁服务”的激励机制。医疗保险后付费方式下，公立医院的激励机制是“医院拿医保的钱为患者服务”，这种激励机制的本质是医院“拿别人的钱为别人服务”，所以结果必然是公立医院及医务人员，既不关注医疗服务质量，也不关注医疗服务成本。医疗保险预付费方式下，公立医院的激励机制是医院“拿医院的钱为患者服务”。这种激励机制的本质是医院“拿