山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表-1.pdfVIP

山西省农村居民重大疾病医疗救治审批表 出生年 患者姓名 性别 月 与患者关 联系电 监护人姓名 照片 系 话 合作医疗证 家庭住 编号 址 经审查，本年度患者参合，符合试点重大疾病医疗救治范围， 同意转诊。请定点救治医院进一步复核与确认，拟按山西省农村 居民重大疾病新农合基金支付标准付费。 县新农合管 经办人员（签字）： 经办机构（公 理中心转诊 章） 审批意见 联 系 电 话 ： 年 月 日 经审查，此参合患者符合（不符合）医疗救助条件，同意（不 同意）出院后按山西省农村居民重大疾病医疗救助基金支付标准 县民政医疗 付费。 救助部门转 经办人员（签字）： 经办机构（公 诊审批 章） 意见 联 系 电 话 ： 年 月 日 以下由定点救治医院相关科室填写（代申请结算单） 患者参合身 是 符合试点医疗救治范 是 份 围 住院（门诊） 本次住院（门诊）总 号 费用（元） 科室及床位 限额费用标准（万元） 号 入-出院日 患者自付费用（元） 期 新农合基金支付费用 住院天数 （万元） 医疗救助支付费用 出院诊断 （万元） 治疗方法 申请拨付费用（万元） 定点救治医院相关临床科 定点救治医院医保（农合）办意见： 室意见： 经办人员（签字）： 主管医师（签字）： 医保（农合）办（公章） 科 主 任 （ 签 联