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医疗卫生组织补偿情况及挑战 新“医改”已进入“深水区”，其中一个至关重要的领域就是补偿，特别是农村医疗卫生机构的补偿问题。其实，新“医改”遇到的诸多难题本身就是补偿问题或与补偿相关的问题。 一、分析补偿问题的框架 所谓“补偿”（Reimbursement），是指在购买或利用医疗卫生服务/产品时，对医疗卫生服务提供者消耗和发展所需的资源给予偿付或弥补，以保证提供者能够可持续地提供医疗卫生产品/服务，并为其提高质量和正常发展给予必要的资源。补偿问题自然是一个资源流向（或货币流向）问题，不同的补偿机制会影响卫生领域的资源配置效率和技术效率状况。如果从医疗卫生服务/产品提供者的角度看，“补偿”就是一个“筹资”（Financing）问题。因此，补偿与筹资是相互联系的，或可认为是一个议题的两面。补偿涉及的第一个问题是补偿渠道和结构，即可以通过哪些渠道来补偿医疗卫生服务提供者？一般来说，可分为两大渠道，就是由政府或计划直接补偿和通过市场实现补偿。这当然会涉及一直都争论不休的“补供方还是补需方”的问题。第二个问题是如何补？例如，采用什么支付方式，是按项目、基于成本的补偿，还是打包、基于结果（如一个出院病人，某类疾病的出院病人等）的补偿？又如，政府对乡村医生的补助，是以基于绩效考核的购买服务方式实现补偿，还是以工资的形式直接实现补偿，或是两者一定比例的结合？回答这些问题的依据主要是“效率”。当然，这里的效率是指整个医疗卫生服务系统的效率，包括配置效率和技术效率（成本-效果效率），而不是单个机构的技术效率。在补偿机制和效率之间还有一个中间要素———医疗卫生服务/产品提供者的行为，即不同补偿机制提供了不同的激励，使医疗卫生服务/产品提供者表现出不同的行为方式，进而产生不同的效率，对病人的利益或福利产生不同的影响。我们正是在这一框架下来认识补偿问题的（见附图）。这里，我们主要关注补偿机制涉及的效率问题，而公平问题则另文阐述。 二、我国农村医疗卫生机构的补偿现状及挑战 本文只是初步考察我国农村医疗卫生体系的补偿问题，特别是乡村两级的补偿问题。对农村医疗卫生机构的补偿，过去很长一段时间基本有个共识：政府“投入不足”即“补偿不足”。这是一直强调要“加强农村”医疗卫生体系的基本依据之一。新“医改”（从2009年起）以前，农村医疗卫生机构的补偿主要来自三方面，即财政补助、药品加成收入和医疗收入。例如2008年全国乡镇卫生院的收入结构为：医疗收入328亿元，占34.0%；药品收入410亿元，占42.5%，财政补助171亿元，占17.7%。这种结构的明显特征就是“以药补医”。在许多地方，政府对村医基本没有任何补助，村医几乎完全是以“卖药”得以维系，收入的80%～90%来自于药品加成。因此，村医的“以药补医”更典型、更突出。新“医改”试图从两个方面来扭转对农村投入不足的问题。一方面，加大了对乡村医生的直接财政补助，保证乡村医生有稳定的基本收入，例如安徽省最早决定政府对每个村卫生室一年补助8000元；另一方面，加大了对农村服务体系的建设，从而提高了农村医疗卫生机构从市场获得补偿的能力。例如，2011年中央财政投入70多亿元建设县、乡、村三级卫生机构，并投入11亿元多培训县、乡、村三级卫生人员。同时，政府加大对居民（需方）的医疗卫生保障投入，在源头上为农村医疗卫生机构从市场获得补偿注入了活水。例如，2010年政府对新农合的参合农民补助达1053.5亿元，农村医疗救助金额为106.3亿元；此外，还有各种重大项目的专项补助，例如财政专项补助农村孕产妇住院分娩达20.33亿元。政府对供需双方投入的增加是农村医疗卫生机构收入较快增长的基本原因；同时，政府补助占总收入比例也在增大，尤其是乡镇卫生院特别明显（见表1）。表1的“总收入”其实是医疗卫生机构的毛收入，要分析医疗卫生机构补偿的实际状况，需要考察“净收入”，即医疗卫生的服务业务收入减去除劳动力相关成本支出后的“剩余”，主要包括药品加成收入和“净”医疗收入。我们按此界定，初步估算的结果是：2010年财政补助在县医院的净收入中占29%，乡镇卫生院占56%；同时，药品加成收入金额下降，其所占比例也下降到17.5%（2008年这一数字为25.2%）。但是，围绕补偿这一议题，仍然面临不少挑战。 第一，补偿渠道扩大了，特别是政府的财政投入较快增加，是否就意味着可以解决或至少缓解“看病贵”问题？这里有一组数据（见表2），让我们看出这个问题的难度。2009年新“医改”启动后，为彻底改变“以药补医”，许多地方的乡村两级开始逐步实施基本药物制度，包括严格的用药目录和“零差率”销售政策，但是2010年乡镇卫生院的门诊次均费用和住院人次费用仍然不断增加，当然涨幅与2009年相比有些回落。