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卫生部《病历质量评价标准》 国家卫生部病历质量评价标准 医院名称： 病历ID号： 总分：病历质量等级： 入院记录（25分） 扣分 项目 分值 检查要求 扣分标准 得分分值 —般项 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 目 主诉 2 现病史 8 既往史 3 个人史 1 .简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 .主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 .现病史与主诉相符 .起病时间与诱因 .主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征 .有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 .疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果 .一般情况（饮食、睡眠、二便等） .既往