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精品文档 医嘱书写规范 目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱 , 有效时间在 24h 以上，当医生注明停止时间后失效。 长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内 容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时 用药，有效时间在 24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱， 长期医嘱于病人住院时要执行一段时期， 为相对稳定 的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规， 如中医内科护理常规、 中医儿科护理常规、 昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或 禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、 侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出入量、体位引流、 雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素 80 万 u im qid 、 5%GNS1000ml静滴 ivdrip qd 。“即 刻”、“缓慢”一般简写成“ st ”、“缓”。 . 精品文档 第八项写常用口服药， 如维生素 C1000mgtid 、阿司匹林 0.3g tid 、棕色合剂 10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便） 、 第二项血生化常规， 第三项若需进行 X 线胸部摄片、心电图检查， 心功能不全需立即静注西地兰 0.4mg ，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项， 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平， 包括责任心是否 强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药 是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一 个医院的技术水平与管理水平。 怎样开好医嘱， 是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗 手段。 书写医嘱的要求与规定： 1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写 医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩 进一个字。 4 ．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名， 注明时间， 医嘱之间无空格。 无处方权的医师开医嘱后， 应由上级医师审查并签全名于斜线 上方，不准代签。如李某某 / 王某某。 5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6．