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西安市孕产妇康健治理办事记载表
孕产妇姓名:
年龄: 岁
现住址: 区(县)
现住址居住时间: 个月
户口所在地: 省 区县
建册日期: 年 月 日
第一次随访日期: 年 月 日
随访医生:
康健治理机构(签章):
第1次产前随访办事记载表
姓名: 编号□□-□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周周
周
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
末次月经
年 月 日
预 产 期
年 月 日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家属史
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□
妇科手术史
1无 2有 □
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡
身 高
cm
体重
kg
体质指数
血压
/ mmHg
听 诊
心脏:1未见异常2异常 □
肺部:1未见异常2异常
□
妇科查抄
外阴:1未见异常2异常 □
阴道:1未见异常2异常
□
宫颈:1未见异常2异常 □
子宫:1未见异常2异常
□
附件: 1未见异常2异常
□
帮助查抄
血通例
血红卵白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
尿通例*
尿卵白 尿糖 尿酮体 尿潜血
其他
肝功效*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白卵白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功效*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
阴道排泄物*
1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
总体评估
1 未见异常2异常 □
指 导
1小我私家卫生 4产前筛查见告
2膳食 5其他
3心理
转诊 1无 2有 □
原因:
机构及科室:
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
填表说明
1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕12足周前)时填写。若未创建居民康健档案,需同时创建。随访时填写各项目对应情况的数字。
2.填表孕周:为填写此表时孕妇的有身周数。
3.孕次:有身的次数,包罗本次妊娠。
4.产次:指此次有身前,孕期凌驾28周的临盆次数。
5.末次月经:此有身前最后一次月经的第一天。
6.预产期:可凭据末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为预产期日。
7.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8.家属史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。
9.
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