冠心病介入术后管理.docxVIP

第 页 PAGE \* Arabic 1第 页 PAGE \* Arabic 1 【学术新秀】张守彦谈：冠心病PCI术后的“4S”管理 冠心病为心血管疾病中常见病和多发病，经皮冠状动脉介入治疗(,PCI)为不可或缺的血运重建方式，有越来越多的患者接受PCI治疗。随着手术规范化操作及疗效的肯定，PCI术后的康复管理已成为关注重点。但在一味追逐利益的医疗体制下，临床上仍很多医院和医生仅仅只关注PCI手术操作的本身，而忽略了或者根本无暇顾及PCI术后的康复管理。事实上患者在PCI术后一段时间逐渐趋于稳定进入了慢性心血管疾病的康复时期，以后的时间甚至终生都是我们医生所要关注的，以真正实现从医院到家庭（H2H）的全程关爱。 ??? 众所周知，现在购买汽车越来越流行，品质好的汽车吸引顾客或者说对顾客真正负责的公司都会有4S店，为顾客在购买汽车后提供终身完美的售后服务。汽车服务4S店是一种以“四位一体”为核心的经营模式，包括整车销售（Sale）、零配件（Sparepart）、售后服务（Service）和信息反馈（Survey）。它拥有统一的外观形象，统一的标识贺统一的管理标准，具有渠道一致性和统一的文化理念，4S店在提升汽车品牌、汽车生产企业形象上的优势是显而易见的。4S店会认真地告知每一位顾客何时需要保养和维修，并且在车主已经快遗忘保养日期时，还会电话通知或短信告知提醒我们尽快保养。然而我们作为医院或医生，在临床对一个非常危重的患者PCI之后，住院期间效果很好，多数医生在出院时只是口头告知患者需要坚持用药和定期随访。但是会存在下列问题：一是患者依从性较差，尤其在没有症状时更是放弃了服用任何药物，直至心脏事件再次发生而丧命或再次住院；二是部分患者尤其是老年人在服用阿司匹林或者氯吡格雷等抗凝药物后出现消化道出血就诊于消化内科，而消化内科的医生在处理消化道出血时并不和心血管内科医生结合，擅自停用所有抗栓药物，导致心脏事件的发生；三是很多患者在PCI术后处于焦虑或抑郁状态，没有人很够早期识别，导致患者非常痛苦，等等。针对上述诸多问题，我们心血管内科在仿效汽车4S服务的基础上，对PCI术后的患者提出了4S服务的理念，即拯救患者（Save）、督导用药和双心服务患者（ Service）、信息反馈和建立观察表格（ Survey ）、医患双方满意（Satisfactory）。 一、拯救患者（Save）阶段—院内管理 ??? Save主要是指PCI术后的院内管理。住院期间患者多数属于中高危患者，病情比较紧急，为患者施行PCI，使病情转危为安，属于拯救患者(Save)。PCI院内管理重点在于早期发现导管穿刺部位并发症，可能出现的造影剂肾病以及抗血小板药物引起的血小板减少，评估术后胸痛等问题。 1．血管穿刺部位并发症 　　目前PCI术多采取经股动脉和桡动脉穿刺，股动脉穿刺处并发症的发生率约2-6％，包括血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘（AVF）形成以及腹膜后出血。临床上，轻微淤血和小血肿较常见，一般不需要特殊处理。肿块较大提示血肿或假性动脉瘤形成，应该行血管超声检查。股动脉血肿多可自愈而无需特殊治疗，大血肿或有持续症状（低血压或心动过速）者应行外科手术。假性动静脉瘤的血管多普勒超声显示穿刺部位存在瘤腔，有通道与动脉相连，内有往复性血流信号；患者表现为腹股沟疼痛，穿刺部可闻及血管杂音。动静脉瘘超声显示穿刺动脉血液进入邻近的静脉腔内，极少数患者出现高心输出量性心衰症状。多数假性动脉瘤和动静脉瘘可经加压包扎治疗促其闭合。如果经过加压包扎治疗无效在或合并感染者，考虑行血管修补术治疗。 　　腹膜后出血较少见，是一种严重的血管并发症。常常由针头穿漏腹股沟韧带以上处血管的结果，血液进入到腹膜后，导致腹部及后背部疼痛，而在腹股沟无明显血肿形成。腹膜后出血量常较大，早期难以发现，常在出现血压下降，即使快速补液也不能维持才有怀疑。临床医生对于PCI术后出现严重的背部及腰部疼痛应警惕此并发症的发生。但部分患者也可能只表现为血液大量丧失而没有疼痛的症状，因此对于持续低血压者也应警惕。PCI术后腹膜后出血的并发症＞0.5％。腹部B超或计算机断层成像（CT）有助于明确诊断。小的腹膜后出血应立即给于升压药物及补液输血等对症治疗，同时在腹股沟韧带上方的动脉穿刺点处压迫止血。大的腹膜后出血需要手术抽液和血管修补。 　　桡动脉穿刺术后假性动脉瘤和AVF的发生率很低；也应警惕骨筋膜综合症的发生和及时处理。 2．造影剂肾病与血小板减少相关的实验室检查 ??? （1）血清肌酐　??? PCI术后2～5天应注意检查患者的肾脏功能。目前多选择使用非离子型造影剂，发生造影剂肾病的几率相对较低。但是对于老年人、糖尿病患者和基线肾功能异常的患者还需要警惕造影剂肾病的危险。造影剂肾病的血